Assistência paliativa precoce em cânceres metastáticos no TGI superior

A abordagem precoce com cuidados de suporte tem sido preconizada nos pacientes oncológicos, principalmente naqueles com doença incurável.

Tendo em vista a vasta gama de sintomas físicos e psíquicos causados em decorrência do câncer e seu tratamento, o cuidado paliativo atua melhorando a qualidade de vida, o humor, reduzindo sintomas depressivos e, conforme mostrado em alguns trabalhos com câncer de pulmão, aumentando a expectativa de vida quando comparado ao paciente acompanhado apenas com a equipe oncolôgica assistente.

Usando como base esse racional, foi publicado em junho de 2024 na eClinical Medicine, braço da revista The Lancet, um artigo intitulado Early palliative care and overall survival in patients with metastatic upper gastrointestinal cancers (EPIC): a multicentre, open-label, randomised controlled phase 3 trial. Esse trabalho tinha como objetivo avaliar se a melhora de qualidade e expectativa de vida vistos previamente em pacientes com câncer de pulmão se aplicaria também àqueles com câncer gastrointestinal metastático.

Foram então randomizados 473 pacientes com diagnósticos que abrangiam câncer de esôfago, junção esofagogástrica, adenocarcinoma de estômago, adenocarcinoma pancreático ou de vias hepatobiliares, com ECOG entre 0 e 2 em um estudo open-label, prospectivo e multicêntrico.
Os pacientes foram separados em dois grupos com proporção 1:1 levando-se em conta o ECOG (0-1 vs. 2) e o sítio do tumor primário, sendo um grupo acompanhado apenas pela equipe de oncologia assistente e outro também por equipe especializada em cuidados paliativos, com a primeira visita nas primeiras 3 semanas após a randomização e mensalmente após.

O acompanhamento feito pela equipe especializada foi focado em alguns pontos como compreensão da doença por parte do paciente, avaliação de sintomas físicos e psicológicos e avaliação do ambiente social, levando-se em consideração o estilo de vida. Foram incluídos também, quando necessário, suporte familiar, identificação de uma pessoa de confiança e diretivas antecipadas de vontade.

Nesse estudo, o desfecho primário foi sobrevida global, avaliado do momento da randomização até o óbito por qualquer causa. A qualidade de vida foi avaliada através do questionário europeu (European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 items), aplicado no início do acompanhamento e a cada 8 semanas.

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As avaliações quanto a humor e ansiedade foram feitas através de escala de autoavaliação, tendo sido utilizada nesse caso a Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).

No que diz respeito aos resultados, após um follow up médio de 46 meses, 435 pacientes dos 470 incluídos haviam falecido, não tendo sido observada diferença quanto à sobrevida global entre os grupos mesmo quando analisados os subgrupos por idade, sexo e localização do tumor primário, com média de 7 meses no grupo em cuidados paliativos e 8,6 meses no seguimento oncológico exclusivo.

Quanto à avaliação de qualidade de vida, 96,2% dos pacientes responderam ao questionário, porém também sem diferenças estatísticas entre os grupos ao final de 24 semanas. O mesmo ocorrendo na avaliação psicológica.

O estudo foi, dessa forma, negativo quanto ao seu objetivo primário em demonstrar o ganho de sobrevida nos pacientes com abordagem e seguimento precoce com equipe de cuidados paliativos conforme demonstrado previamente no estudo com câncer de pulmão. Não houve também impacto e diferenças entre os grupos quanto à ansiedade, depressão e agressividade.

A diferença entre o curso das doenças avaliadas, assim como a sintomatologia causada pela sua progressão pode ser uma das causas dessa divergência.

Esse estudo, dessa forma, não é suficiente para descartar essa conduta, uma vez que a avaliação do impacto de cuidados paliativos instituídos de forma precoce no curso clínico e na vida do paciente oncológico é complexa e multifatorial, necessitando ainda de estudos com outros desenhos que avaliem essa abordagem, levando-se em conta as diferenças entre as doenças e terapias realizadas pelos pacientes.