Doença celíaca: Aspectos primordiais da abordagem 

Em janeiro de 2024, as diretrizes do American College of Gastroenterology para doença celíaca foram atualizadas após um intervalo de uma década, e elencamos aqui os seus principais pontos.   

Quais são as apresentações da doença celíaca? 

Os principais sinais e sintomas incluem a síndrome malabsortiva, caracterizada por diarreia crônica e síndrome de bloating (caracterizada por distensão e desconforto abdominal), resultando em deficiência de vitaminas e micronutrientes, como o ferro, ácido fólico, vitamina B12 e vitaminas lipossolúveis. Devemos estar atentos ao diagnóstico também entre indivíduos com constipação intestinal crônica. 

Além dos sintomas gastrointestinais, podem estar presentes as manifestações extraintestinais, a exemplo de fadiga, emagrecimento não intencional, dermatite herpetiforme, anemia ferropênica e osteoporose.  

Quem devemos rastrear? 

Apesar da grande prevalência, o rastreamento populacional não é recomendado, devendo-se reservá-lo para os casos suspeitos. Uma etapa inicial importante, que deve preceder a investigação, é instruir o paciente sobre a necessidade imperativa de não excluir o glúten da dieta de forma preemptiva nesse período, sob o risco de incorrer em resultados falso-negativos.  

Leia também: Como monitorar os portadores de doença celíaca?

A triagem recomendada inclui a dosagem de antitransglutaminase tecidual IgA (aTGt-IgA), combinada com a dosagem de IgA total, essa última com o propósito de excluir a deficiência isolada desta imunoglobulina, condição com frequência aumentada entre os celíacos.  

Como o diagnóstico é firmado? 

Na pediatria, uma estratégia diagnóstica validada, conhecida como “estratégia livre de biópsia”, permite sugerir o diagnóstico, em cenários clínicos compatíveis, na presença títulos elevados de aTGt-IgA (> 10 vezes o limite superior da normalidade) em combinação com a positividade do anticorpo antiendomísio, com especificidade de 98,4%.  

Entre adultos, a realização de endoscopia digestiva alta (EDA) é recomendada de forma universal, com a realização de ao menos 4 biópsias duodenais, sendo 2 do bulbo e 2 da segunda porção duodenal. Contudo, para os adultos que se negam a realizar o procedimento ou impossibilitados de fazê-lo, a mesma combinação sugestiva da doença celíaca na pediatria pode ser utilizada para a definição de um diagnóstico provável, com um nível de evidência bem menos robusto. 

Nos pacientes com probabilidade pré-teste baixa (≤ 5%), títulos de aTGt-IgA < 5 vezes o limite superior da normalidade são adequados para a exclusão diagnóstica, com razão de verossimilhança de 0,11. Por outro lado, se a probabilidade pré-teste não for baixa, a EDA com biópsias duodenais deve ser considerada, independentemente dos títulos de aTGt-IgA.  

O achado anatomopatológico mais característico é a atrofia vilositária, sendo recomendada a utilização do escore de Marsh-Oberhuber. 

Qual o tratamento padrão? 

O tratamento da doença celíaca é pautado na dieta livre de glúten, capaz de reduzir sintomas, melhorar a qualidade de vida e reduzir as complicações.  

As dificuldades encontradas pelos celíacos incluem, além da imposição da dieta livre de glúten, os custos aumentados dos produtos isentos de glúten e constrangimentos sociais diante da necessidade de se alimentar fora de casa.  

A meta terapêutica é a cicatrização histológica, com a necessidade de repetição de EDA e biópsias duodenais. Entretanto, a resolução das alterações da mucosa é alcançada em apenas um terço dos adultos em 2 anos de boa adesão, contrastando com o número pediátrico que pode chegar a 96%.  

A EDA é considerada um procedimento seguro, mas eventos adversos graves podem ocorrer, especialmente entre os idosos, como sangramentos, infecções e perfurações, a uma taxa que varia entre 1:200 e 1:10.000 procedimentos. Dessa forma, um processo de decisão compartilhada deve ser tomado sobre o seriamento endoscópico/anatomopatológico.   

Conclusão e mensagens práticas: doença celíaca

• A doença celíaca acomete aproximadamente 1% da população mundial.
• Trata-se de uma resposta imunomediada ao glúten dietético.  
• A triagem está recomendada apenas nos casos sintomáticos. 
• A melhor estratégia inicial de investigação é a combinação: antitransglutaminase tecidual IgA + IgA total.  
• Na pediatria, o diagnóstico pode ser sugerido pela “estratégia livre de biópsia”.  
• Entre adultos, recomenda-se, de forma universal, a realização de endoscopia digestiva alta e biópsias duodenais.  
• O tratamento é pautado na dieta livre de glúten.