Obesity Association: tratamento da obesidade a longo prazo e falha terapêutica

No mês de janeiro, a Obesity Association (divisão de obesidade da American Diabetes Association) publicou seu guideline para o tratamento farmacológico da obesidade. O documento consolida uma mudança definitiva de paradigma: a obesidade deve ser manejada como uma doença crônica, com necessidade de tratamento medicamentoso contínuo na maioria dos pacientes. A estratégia de curto prazo, centrada apenas na perda inicial de peso, é considerada insuficiente e biologicamente inconsistente com a fisiopatologia da doença.

1.Fundamentação fisiopatológica do tratamento contínuo

A perda de peso promove adaptações hormonais e metabólicas prolongadas, como aumento do apetite, alterações em hormônios reguladores da saciedade e redução do gasto energético basal. Esses mecanismos favorecem o reganho de peso e persistem mesmo após períodos prolongados de emagrecimento. Dessa forma, a suspensão da farmacoterapia expõe o paciente a um ambiente biológico que favorece a recidiva ponderal, independentemente da adesão a mudanças de estilo de vida.

2.Avaliação da resposta e definição de falha terapêutica

O guideline recomenda monitorização estruturada da resposta ao tratamento, com seguimento mensal nos primeiros três meses, trimestral no primeiro ano e, após esse período, a cada três a seis meses. A avaliação deve incluir variação ponderal, adesão, impacto sobre comorbidades e barreiras ao tratamento de longo prazo. Embora a perda de ≥ 5% do peso corporal seja considerada significativa, a ADA reconhece que muitos pacientes necessitam de reduções ≥ 10% ou ≥ 15% para adequado controle de doenças associadas, como diabetes mellitus tipo 2, esteato-hepatite associada à disfunção metabólica, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e apneia obstrutiva do sono. Assim, uma resposta considerada “insuficiente” deve ser interpretada à luz das metas clínicas individuais, e não apenas do percentual absoluto de perda de peso.

3.Conduta frente à resposta inadequada

Diante de uma resposta insuficiente ou perda de efeito ao longo do tempo, o guideline propõe algumas estratégias para intensificação:

• Escalonamento da dose da medicação em uso até a dose máxima tolerada, sem ultrapassar a dose aprovada.
• Substituição por uma medicação com maior perda ponderal.
• Associação da farmacoterapia a programas estruturados de terapia comportamental ou intervenção intensiva no estilo de vida.
• Combinação de medicamentos antiobesidade, quando clinicamente apropriado. Os autores citam, por exemplo, em estudo com indivíduos com diabetes tipo 2, em que a adição de naltrexona-bupropiona a um agonista do receptor de GLP-1 resultou em uma redução de peso 5,2% maior do que a observada em indivíduos que receberam placebo e agonista do receptor de GLP-1.
• Manutenção da farmacoterapia com encaminhamento para avaliação de cirurgia bariátrica, nos casos indicados.

Essas estratégias devem ser consideradas precocemente, evitando períodos prolongados de manutenção de esquemas ineficazes.

4. Manutenção do tratamento medicamentoso a longo prazo

Os autores afirmam que a maioria das medicações aprovadas para obesidade foi desenvolvida para uso crônico. Não existe recomendação para suspensão automática do tratamento após o alcance de metas iniciais de perda de peso. A continuidade da farmacoterapia deve ser mantida enquanto houver benefício clínico, boa tolerabilidade e ausência de contraindicações. O guideline também reconhece que nem todos os pacientes necessitam da dose máxima aprovada para manutenção dos benefícios. Ajustes de dose podem ser feitos com base na resposta individual, buscando equilíbrio entre eficácia e tolerabilidade, desde que o efeito clínico seja sustentado.

5. Fatores que interferem na sustentabilidade do tratamento

O documento também discute fatores que comprometem a manutenção do peso a longo prazo, como o uso concomitante de medicamentos associados a ganho ponderal. Sempre que possível, esses fármacos devem ser substituídos por alternativas neutras ou favoráveis do ponto de vista do peso. Quando a substituição não é viável, a farmacoterapia da obesidade passa a ter papel ainda mais relevante para contrabalançar esse efeito. Custos, acesso e cobertura pelos sistemas de saúde são reconhecidos como determinantes críticos da adesão prolongada. Por isso, a escolha da medicação deve considerar desde o início a viabilidade de uso sustentado, e não apenas a eficácia em curto prazo.

6. Desfechos de sucesso

Por fim, o guideline reforça que o sucesso do tratamento medicamentoso da obesidade não deve ser definido exclusivamente por novas reduções de peso ao longo do tempo. A manutenção de uma perda ponderal clinicamente significativa, associada à melhora sustentada de parâmetros metabólicos, cardiovasculares e funcionais, constitui um desfecho terapêutico adequado e desejável. De modo geral, a Obesity Association reafirma o tratamento medicamentoso da obesidade como uma estratégia contínua, com monitorização regular, ajustes terapêuticos e foco na manutenção de benefícios clínicos ao longo do tempo. É um modelo que aproxima-se do manejo de outras doenças crônicas, como diabetes e hipertensão.