Jejum intermitente é seguro em pacientes com diabetes tipo 2 em uso de insulina?

A prevalência do diabetes tipo 2, assim como da obesidade, vem aumentando cada vez mais em todo o mundo. Na última década, felizmente, avanços no tratamento para ambas as condições vem surgindo, mas é mister também que tais intervenções se acompanhem de mudanças no estilo de vida, sobretudo no padrão alimentar. Uma das estratégias que vem ganhando espaço é o jejum intermitente.  

Esta estratégia pode ser colocada em prática de diferentes maneiras. Primeiro, e mais comum, tempo restrito de alimentação (períodos de jejum por cerca de 16h ao longo dos dias) ou jejum em dias alternados, onde nos dias de jejum é permitido água e uma ingesta calórica mínima, em geral de até 500 kcal. 

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Metanálises recentes demonstram que tal estratégia pode trazer benefícios em termos de controle do diabetes. No entanto, a maioria massiva dos estudos costumam excluir pacientes em uso de insulina (sobretudo doses mais elevadas) devido a um possível maior risco de hipoglicemias. Na edição atual da Diabetes Care, revista da American Diabetes Association (ADA), foi publicado um ensaio clínico randomizado (RCT) austríaco (INTERFAST-2) que buscou esclarecer o impacto e os riscos do jejum intermitente em pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) em uso de insulina. 

O estudo

O trabalho foi redução na hemoglobina glicada (estimada em mmol/mol) e um desfecho composto por perda de peso > 2%, redução na dose de insulina > 10% e redução na A1c > 3 mmol/mol) após 12 semanas de intervenção. Ao final, 46 pacientes foram randomizados. Foram 22 mulheres e 24 homens, sendo que a média de idade foi de 63 +/- 7 anos, com A1c média de 8,3 +/- 1,1% e tempo de diabetes de 21 anos (+/- 9a). Além disso, a média de dose total de insulina diária era de 56 unidades/dia (+/- 27) e a média de IMC era, de 34 +/- 4,5 kg/m². 

*Obs: Para conversão da hemoglobina glicada de % (DCCT) para mmol/mol (IFCC): 

A1c (Em %) = (0.0915 × A1c em mmol/mol) + 2.15%;  

A1c (Em mmol/mol)  = (10.93 × A1c em %) – 23.5 mmol/mol. 

Métodos 

A forma de jejum intermitente em pacientes com diabetes em uso de insulina que foi proposta foi na verdade um misto entre dias alternados e tempo restrito de alimentação. Os indivíduos que foram randomizados para a intervenção deveriam permanecer em jejum três dias na semana (dias alternados). Nesses dias, era necessário haver pelo menos 18 horas de jejum e redução de no mínimo 75% das calorias ingeridas no dia (ou seja, consumir no máximo 25% do que se consome nos dias sem jejum).  

Nos demais dias, nenhum teto de calorias era colocado. Nos dias de jejum, as doses de insulina eram reduzidas em 20% para reduzir o risco de hipoglicemia. O grupo controle recebia orientações sobre dieta e mudanças de estilo de vida. 

Resultados 

Apenas dois participantes no grupo jejum intermitente não completaram o estudo. Os resultados foram analisados em Intention to Treat. Após 12 semanas, o grupo “jejum intermitente” teve uma redução na A1c de 7.3 mmol/mol (+/- 12) comparado com um aumento de 0,1 mmol/mol (+/- 6,1) no grupo controle (p = 0,012)*. A diferença permaneceu estatisticamente significativa mesmo após o ajuste para idade, sexo, tempo de diabetes e hemoglobina glicada de base. O tempo médio no alvo (Time in Range) no grupo jejum intermitente foi de 68% (+/- 20,2%) vs. 56,6% (+/- 16%) no grupo controle (P = 0,031), sem haver diferenças no Time below range (1,6 +/- 2,0% no grupo jejum intermitente vs. 1,3 +/- 2,2% no grupo controle, p = 0,334). Não houve diferença no número de hipoglicemias entre os grupos, o que é algo importantíssimo quando falamos de jejum intermitente em pacientes utilizando insulina. 

O desfecho composto por perda de peso > 2%, redução na dose de insulina > 10% e redução na A1c > 3 mmol/mol) foi atingido por oito participantes do grupo jejum intermitente (40%) vs. nenhum no grupo controle (p < 0,001). Além disso, em demais análises secundárias: 

• Peso – Jejum intermitente:- 4,77 kg (+/- 4,99) vs. + 0,27 (+/- 1,34 kg) no grupo controle (p <0,001)  
• Dose total diária de insulina: – Jejum intermitente: – 9Ug (+/- 10) vs. + 4 (+/- 10) no grupo controle (p = 0,008).

*Obs: 7.3 mmol/mol equivale a 2,8% de hemoglobina glicada reportado de acordo com o DCCT.

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Conclusões 

Talvez o principal dado trazido por este estudo tenha sido de fato a segurança encontrada em se aplicar um protocolo de jejum intermitente mesmo em pacientes com DM2 de longa data e em uso de altas doses de insulina. Os resultados chamam atenção até pelo tamanho do impacto na hemoglobina glicada, mas é importante ressaltar que se trata de um estudo aberto, unicêntrico, com um N relativamente pequeno e com intervalos de confiança amplos.  

Outro “caveat” importante é que os participantes utilizaram CGM e os CGMs também não eram cegos, ou seja, é possível que as tendências e níveis glicêmicos apresentados tenham influenciado no comportamento dos pacientes. Contudo, é um estudo muito interessante por se tratar de um RCT numa população muito pouco estudada com uma intervenção que pode trazer impactos significativos.