Guideline 2024 da Sociedade Brasileira de Diabetes destaca dieta e DM1

Desde 2022, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) publica seu guideline sobre diabetes de uma forma interativa, atualizando seus capítulos conforme a necessidade em vários períodos do ano. Em julho de 2024, a SBD trouxe novas atualizações e novos capítulos, com destaque para um capítulo todo sobre dieta em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1). 

O assunto é de extrema importância, já que as evidências sobre dieta e nutrição em indivíduos com DM1 são escassas e, em alguns subtemas, até mesmo conflitantes. 

Vejamos os tópicos de maior importância que foram revisados na nova diretriz. 

CARBOIDRATOS 

Em contraste à indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 (DM2), onde o principal fator fisiopatológico é a resistência insulínica e há evidências de que dietas equilibradas ou com baixo índice de carboidratos possa ser benéfica, no DM1 a grande questão é a deficiência de insulina. Por tal motivo, ainda que os carboidratos sejam de extrema importância, há poucos dados referentes à composição da dieta quanto à proporção desse macronutriente, sendo que em diversas situações, como na infância e gestação sobretudo, há um temor sobre os riscos de uma dieta pobre em carboidratos. 

Para esclarecer o que temos de mais atual sobre o tema, a diretriz enfatiza que não há evidências que guiam recomendações quanto ao percentual de macronutrientes que deva compor a dieta para esses pacientes. Dietas consideradas “low carb”, isto é, com baixo teor de carboidratos, devem ser consideradas com muito cuidado devido à falta de evidências sobre eficácia e segurança a longo prazo (classe IIb, nível C). Há estudos muito pequenos que até suportam melhora do controle glicêmico sem aumentar riscos de hipoglicemia, mas como mencionado, os dados são limitados.

Leia mais: Bombas de insulina de alça fechada em pacientes com DM1 recém diagnosticados

As definições de dieta Low carb variam na literatura e vão desde restrições moderadas, que compreendem 26 a 45% ou < 130g; very low, que corresponde a < 26% até a dieta cetogênica, onde < 10% do consumo energético total diário provém de carboidratos, ou seja, cerca de 20-50g) 

Quanto ao tipo de carboidrato, aí existe maior consenso: devemos privilegiar na composição da dieta de indivíduos com DM1 a presença de carboidratos complexos, composto por alimentos integrais, ricos em fibras, comumente derivados de frutas, verduras e legumes, além de cereais.  

Mas a principal recomendação, com maior nível de evidência e grau de recomendação neste tópico se refere a contagem de carboidratos. A contagem deve ser recomendada para todos os indivíduos com DM1 não só pela facilidade em adaptar os alimentos para a rotina diária mas também porque há fortes evidências que sugerem impactos positivos em termos de controle glicêmico e redução de HbA1c, com metanálises apontando para uma redução média de 0,6% nos estudos avaliados que apresentavam desenho semelhante e baixa heterogeneidade. 

FIBRAS 

Ainda de certa forma relacionado ao tópico anterior, o consumo de fibras deve ser estimulado e fazer parte da dieta de indivíduos com DM1. O recomendado é que, a cada 1000 kcal consumidas, sejam consumidas 14g de fibras. 

GORDURAS E PROTEÍNAS 

Os outros macronutrientes costumam ser esquecidos na avaliação de indivíduos com DM1, mas seu efeito nas incursões glicêmicas deve ser considerado para um controle glicêmico mais adequado. O documento da SBD ressalta o impacto que cada um desses nutrientes pode ter: 

• Proteínas 

As proteínas costumam ter um efeito tardio sobre a glicemia (> 100 min) e variam de acordo com a presença ou não de carboidratos na refeição. É recomendado considerar ajustes na dose de insulina prandial, sobretudo se a refeição tiver ≥ 30 g de proteína com carboidratos (Ex: ≥ 150g de carne) ou ≥ 75 g de proteína isolada (Ex: em média ≥ 300g de carne). Em indivíduos que fazem contagem, é possível considerar 100 kcal de proteínas como equivalente a 10g de carboidratos (mais utilizado em pacientes que utilizam bomba de insulina) ou então (sobretudo em indivíduos em uso de insulina em múltiplas doses diárias), considerar dose adicional 1 hora após a refeição (30 a 35% da dose pré-prandial). 

• Gorduras 

Já os lipídios podem levar à uma redução da resposta glicêmica pós-prandial 2-3 horas, sobretudo devido ao esvaziamento gástrico tardio. Contudo, há um risco de hiperglicemia tardia a partir de 3-5 horas. O ajuste de insulina pode ser necessário se houver um consumo de alimentos com maior concentração de gorduras (>35g/porção), onde também é possível considerar a proporção de 100 kcal de gordura como equivalente  a 10g de carboidratos ou considerar dose adicional 1 hora após a refeição (30 a 35% da dose pré-prandial), a exemplo de refeições ricas em proteínas. 

Saiba mais: Prevenção de doença cardiovascular em pacientes com diabetes tipo 1

OUTRAS CONSIDERAÇÕES  

O tipo de cocção pode impactar, ainda, no índice glicêmico do alimento, já que alimentos mais cozidos são mais “gelatinizados” e há maior disponibilização de carboidratos para absorção. De forma oposta, a presença de fibras insolúveis diminuem o tempo de contato dos carboidratos com a superfície de absorção intestinal, resultando em menor índice glicêmico. 

Para indivíduos com DM1 que precisam perder peso, a recomendação é de se manter uma restrição calórica individualizada, com reavaliações frequentes nas doses de insulina. 

PERSPECTIVAS 

A diretriz de 2024 da SBD contempla um assunto que costuma ser duvidoso tanto entre generalistas como entre endocrinologistas, trazendo além de recomendações palpáveis, uma boa revisão sobre as evidências que as pautam. Há a perspectiva de melhor compreensão sobre a nutrição de precisão em indivíduos com DM1, uma vez que cada vez mais temos à disposição ferramentas como os monitores contínuos de glicose (CGM) que podem trazer dados sobre o comportamento individual daquele paciente frente aos alimentos consumidos. Ainda carecemos de grandes estudos nesse tema.