Diretriz de desmame de corticoides

Os glicocorticoides são medicamentos amplamente utilizados como agentes anti-inflamatórios e imunossupressores. Tal afirmativa resulta em aproximadamente 1% da população mundial em uso crônico de corticoides e sob risco de insuficiência adrenal induzida por glicocorticoides. 

Recentemente, foi lançada a primeira diretriz clínica conjunta da Sociedade Europeia de Endocrinologia e da Sociedade de Endocrinologia a respeito do diagnóstico e manejo da insuficiência adrenal induzida por glicocorticoides.  

Segue abaixo um breve resumo das principais recomendações. 

Em relação às recomendações para terapia com glicocorticoides para condições não endócrinas e cuidado com o paciente: 

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Destaques 

 – Pacientes que estão usando ou desmamando glicocorticoides por condições não endócrinas, não precisam ser avaliados por um endocrinologista, obrigatoriamente. 

 – Recomenda-se que os médicos que prescrevam glicocorticoides orientem seus pacientes sobre a terapia e que os próprios pacientes possam ter acesso e informação adequados sobre os aspectos endócrinos da terapia com glicocorticoides, principalmente sobre os riscos de uma insuficiência adrenal. Sugere-se que pelo menos um membro da família também esteja presente nas consultas para tal entendimento. 

Já em referência às recomendações sobre desmame de glicocorticoides para condições não endócrinas, diagnóstico e manejo sobre insuficiência adrenal induzida por glicocorticoides e síndrome da abstinência de glicocorticoides, as principais orientações são: 

 – Pacientes em uso de glicocorticoides por tempo inferior a quatro semanas, não precisam desmamar, independente da dose utilizada. 

 – O desmame para pacientes de uso crônico só deve ser utilizado se a doença de base estiver bem controlada sem a necessidade de glicocorticoides. Nesses casos, o desmame deve ser realizado até se atingir o equivalente a dose fisiológica diária de glicocorticoide.  

 – Para aqueles que já estão na dose mínima e vão cessar o uso, recomenda-se monitorar sinais e sintomas de insuficiência adrenal ou serem testados com cortisol sérico da manhã. Valores de cortisol sérico da manhã >10ug/dL indicam que a medicação pode ser interrompida com segurança, para valores entre 5-10 ug/dL, recomenda-se manter o uso e testar novamente em semanas a meses e, por fim, valores <5ug/dL sugerem que a dose deve ser mantida e novo teste feito em alguns meses. 

 -Atenção especial deve ser dada à síndrome de abstinência de glicocorticoides (SAG) durante o desmame. Nesse caso, pode-se voltar a uma dose mínima tolerada e depois então prosseguir com o desmame. 

  -Pacientes que merecem atenção especial em relação à SAG são aqueles que já apresentam sinais de insuficiência adrenal, em uso de múltiplos corticoides simultaneamente, em uso de altas doses via tópica ou inalatória, que receberam glicocorticoide via intrarticular nos últimos dois meses e em tratamento concomitante com inibidores do citocromo P4503A4. 

 – Não é recomendado testar de modo rotineiro para insuficiência adrenal os pacientes que usam doses supra fisiológicas. 

 – É recomendado que os pacientes que usam corticoides de longa duração sejam avaliados para troca por corticoides de curta duração, caso seja possível. 

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As recomendações finais concernem em relação ao diagnóstico e terapia da crise adrenal em pacientes com insuficiência adrenal induzida por glicocorticoides que não diferem de outros tipos de insuficiência adrenal. 

 – Recomendação de reposição de dose maior glicocorticoides em situações de estresse como quadros infecciosos e cirúrgicos. 

 – Quando não há sinais de instabilidade hemodinâmica, optar pelos glicocorticoides orais e reservar a via parenteral para situações de estresse maior. 

 – Não é recomendado o uso de fludrocortisona para tratamento de insuficiência adrenal induzida por glicocorticoides. 

Em suma, a nova diretriz além de trazer excelentes orientações para manejo clínico do desmame de corticoide também traz um alerta para o cuidado que se deve com o uso abusivo de glicocorticoides.