Caso clínico: Paciente sem comorbidades vai à consulta de rotina com a ginecologista

RPS, sexo feminino, 34 anos, sem comorbidades conhecidas, compareceu a consulta anual de rotina com sua ginecologista. Faz uso contínuo de anticoncepcional hormonal combinado oral e, por indicação de sua cabeleireira, de biotina 100 mg/dia para “fortalecimento” do cabelo e das unhas. Após realizar o exame físico (sem alterações), sua médica coletou o exame ginecológico preventivo (Papanicolau), solicitou alguns exames laboratoriais de rotina (hemograma, bioquímica básica, função tireoidiana) e marcou o retorno em 30 dias para avaliação dos exames.

Conforme o previsto, os resultados do preventivo ginecológico, do hemograma e dos exames bioquímicos encontravam-se dentro dos limites esperados. Entretanto, para surpresa da ginecologista, os marcadores solicitados da função tireoidiana estavam, laboratorialmente, sugerindo um quadro de hipertireoidismo: 

• TSH: <0,01 mcUI/mL (VR: 0,27 a 4,20); 
• T4 livre: 6,50 ng/dL (VR: 0,93 a 1,70); 
• TRAb: 41,5 UI/L (VR: <1,75). 

Diante desse quadro, a médica realizou um exame físico mais direcionado, com os seguintes achados: manutenção do peso corporal, normocárdica, normotensa, não sendo evidenciado nenhuma anormalidade à palpação da tireoide (móvel, indolor, consistência e tamanho típicos), sem sinais de orbitopatia tireoidiana, ausência de tremores de extremidades.

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Considerações

Tendo em vista a total incompatibilidade clínica com os dados laboratoriais, a ginecologista suspeitou da possibilidade de interferência analítica causada pela biotina. Ela solicitou que a paciente refizesse os exames da função tireoidiana, no mesmo laboratório clínico, após a suspensão, por sete dias, do uso da biotina. Os resultados encontrados, e que confirmaram a interferência pela biotina, foram os seguintes: 

• TSH: 2,06 mcUI/mL (VR: 0,27 a 4,20);
• T4 livre: 1,15 ng/dL (VR: 0,93 a 1,70); 
• TRAb: 0,2 UI/L (VR: <1,75). 

A biotina (vitamina B7) é uma vitamina hidrossolúvel do complexo B, natural e amplamente encontrada em vários gêneros alimentícios, como nos ovos (gema), leite de vaca, vegetais e fígado. Ela atua como um cofator de alguns tipos de carboxilases do organismo que, por sua vez, participam do metabolismo de aminoácidos de cadeia ramificada, de lipídeos e da regulação da gliconeogênese, por exemplo. Mais recentemente, foi descoberto a sua participação na sinalização celular e na regulação epigenética e da estrutura da cromatina.

Apesar de sua ingestão diária recomendada permanecer ao redor dos 30 mcg/dia em adultos, doses muito mais altas, chegando a 300 mg diárias, podem ser utilizadas em algumas condições médicas, como por exemplo: deficiência da biotinidase, doenças desmielinizantes, esclerose múltipla, doenças metabólicas hereditárias, síndromes de má-absorção, pacientes em nutrição parenteral ou hemodiálise, dentre outras.  

Entretanto, atualmente a sua maior aplicabilidade em nosso meio, e que vem aumentando progressivamente, é o seu uso em alguns suplementos alimentares (muitos dos quais isentos de prescrição médica e em doses elevadas de biotina), com a finalidade de beneficiar cabelos, unhas e pele.

Interferência analítica pela biotina

Devido às suas características analíticas e de manufatura, a existência de interferentes em imunoensaios é, até certo ponto, esperada. Atualmente, em mais da metade dos imunoensaios, é utilizado um sistema de biotina-estreptavidina (um método de captura) para a fixação na fase sólida dos imunocomplexos (antígeno-anticorpo) formados, separando os reagentes livres dos ligados. Essa interferência pode ocorrer em maior ou menor grau, variando conforme a dose ingerida, modelo do ensaio e método.

Dessa forma, o uso de biotina exógena em altas quantidades pode inibir a fixação desses imunocomplexos biotinilados à fase sólida, gerando uma interferência analítica importante. A depender do formato do ensaio (competição X direto), essa interferência pode levar a resultados falsamente elevados ou reduzidos. No presente caso, observou-se um falso aumento do T4 livre e do TRAb (ensaios competitivos), enquanto que o resultado do TSH apresentou uma falsa diminuição (ensaio direto).

Conclusão

Cerca de 70% das decisões médicas são baseadas em resultados de exames complementares. Dessa maneira, um resultado incorreto pode levar a diagnósticos errados e, por consequência, a condutas e tratamentos inapropriados. Os imunensaios são amplamente utilizados nos laboratórios clínicos para a dosagem de uma variada gama de analitos (ex.: hormônios, sorologias, diversos biomarcadores para doenças autoimunes, cardiológicas e neoplásicas). 

A interferência nos imunoensaios causada pela biotina pode simular variadas condições clínicas, como a doença de Basedow-Graves (hipertireoidismo), hipoparatireoidismo pós-cirúrgico, intoxicação pela vitamina D, dentre outros. Para mitigar esse efeito, recomenda-se, se possível, a suspensão do uso da biotina por 72 horas (para os pacientes em uso de até 20 mg/dia) e de 1 a 2 semanas naqueles em doses mais elevadas e/ou com função renal diminuída. 

Os laboratórios clínicos devem inserir nas instruções de preparo dos pacientes e relatar, quando aplicável, no laudo dos exames a possibilidade de interferência pela biotina. A interação próxima entre o laboratório, na pessoa do médico patologista clínico, com os médicos solicitantes deve ser constante, e é de fundamental importância para a segurança e confiabilidade dos resultados e de sua correta interpretação.

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Referências bibliográficas:

• Samarasinghe S, et al. Biotin Interference With Routine Clinical Immunoassays: Understand The Causes And Mitigate The Risks. Endocr Pract. 2017;23(8):989-998.
• FDA (Food and Drug Administration). UPDATE: The FDA Warns that Biotin May Interfere with Lab Tests: FDA Safety Communication. (Acesso em 16/09/2021). Disponível em: https://www.fda.gov/medical-devices/safety-communications/update-fda-warns-biotin-may-interfere-lab-tests-fda-safety-communication
• SBPC/ML. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML): fatores pré-analíticos e interferentes em ensaios laboratoriais. 1.ed. Barueri: Manole, 2018.