Caso clínico: Vômitos durante colonoscopia em paciente diabético

Paciente feminina, 63 anos, internada ambulatorialmente para a realização de exame de colonoscopia para screening de câncer de cólon. Relata ter realizado preparo intestinal de forma adequada conforme orientação da equipe de gastroenterologia, sendo última ingesta de manitol por vota de 9:00 da manhã, com exame agendado para as 15:00.

No momento da internação foi realizado venóclise para hidratação e reposição volêmica por conta do preparo intestinal. 

Realizada visita pré-anestésica no momento da internação com os seguintes dados colhidos: Paciente hipertensa controlada, diabética fazendo uso de hipoglicemiante oral regularmente.

Negava asma, bronquite, alergias medicamentosas ou alimentares, cardiopatias, neuropatias ou qualquer outra patologia ou comorbidades prévias. Relatava cirurgia de colecistectomia há 22 anos, sem intercorrências e cesariana há 41 anos também sem nenhuma intercorrência anestésica ou cirúrgica. Apresentava jejum satisfatório de 6 horas. Sem queixas. 

Ao exame físico apresentava-se, LOTE, BEG, sem nenhuma alteração clínica, eucárdica e eupneica, com PA 142 X 85 mmHg, FC 73 bpm, corada e hidratada. Mallampati 1. Exames laboratoriais dentro da normalidade. Risco cirúrgico ASA 2, liberada pela cardiologia. Após orientações, foi encaminhada à sala de procedimento para realização do exame de colonoscopia.  

Paciente monitorizada com cardioscópio, oxímetro e aparelho de pressão arterial. Sinais vitais dentro da normalidade. Acoplada máscara de Hudson para oxigenioterapia suplementar. Foi realizada sedação venosa com fentanila 50mcg, midazolan 2,5mg e Propofol 30 mg em doses bolus sempre que necessário. Durante o exame, paciente apresentou vômitos de conteúdo líquido.

Foi imediatamente realizado manobra de Trendlenburg e aspiração vigorosa de vias aéreas e tentativa de despertar a paciente. Durante o episódio, paciente apresentou taquicardia (max 105 bpm), aumento da pressão arterial (máx 160X100mmHg) e queda da saturação de oxigênio chegando a 92%.

Não foi realizada intubação traqueal, pois paciente despertou rapidamente após ter sido estimulada. Exame foi interrompido e paciente encaminhada à sala de RPA para melhor avaliação pós-operatória, ficando em observação por duas horas.

Realizado Raio X de tórax que não evidenciou nenhuma alteração e paciente manteve-se desperta, orientada e mantendo saturação 97% em ar ambiente. ]

oi liberada no final do dia com orientações de retorno caso apresentasse sinais e sintomas de dificuldade respiratória, febre, queda do estado geral, tosse persistente ou qualquer outro sintoma inesperado. 

Qual a principal hipótese diagnóstica? 

Paciente diabético, com preparo de cólon realizado em domicílio, apresentando vômitos com queda da saturação durante sedação, a principal hipótese diagnóstica é de broncoaspiração. 

A broncoaspiração consiste na aspiração de conteúdo gástrico pela árvore traqueobrônquica, podendo levar a quadros de pneumonite aspirativa, pneumonia bacteriana com falência respiratória e óbito. A diabetes constitui um fator de risco para a ocorrência desse fenômeno, uma vez que pacientes diabéticos apresentam diminuição do esvaziamento gástrico.  

Na ocorrência de vômitos durante a indução ou durante o procedimento em pacientes sedados com rebaixamento do nível de consciência, devem ser realizadas, de forma ágil e precoce, manobras para impedir ou minimizar os efeitos deletérios de uma possível broncoaspiração.

Posicionamento imediato do paciente em Trendelemburg e aspiração vigorosa da orofaringe são as manobras mais eficazes. Caso o paciente permaneça não responsivo, deve-se realizar intubação orotraqueal e o procedimento, caso possível, deve ser adiado ou suspenso.

Antibioticoterapia e corticoterapia, não apresentam embasamento científico de benefícios e devem ser evitadas. Antibióticos devem ser iniciados mais tardiamente, apenas se houver sinais de infecção bacteriana, uma vez que a lesão pulmonar inicial é pela acidez do conteúdo gástrico. 

Os pacientes assintomáticos que mantenham saturação acima de 95%, FiO2 de 0,5, FR abaixo de 20 irpm e FC abaixo de 100 bpm devem permanecer internados até o período de 24 horas para melhor avaliação.

Pacientes que apresentam instabilidade precisam permanecer internados por mais tempo e avaliados quanto ao aparecimento de complicações como pneumonite, pneumonia bacteriana e atelectasias. 

Apesar de, no caso em questão, o tempo de jejum estar adequado, provavelmente, a diabetes tornou o esvaziamento gástrico mais lento, fazendo com que ainda houvesse conteúdo gástrico durante o exame. Somado a isso, a manipulação das alças intestinais favoreceu a ocorrência de vômitos. 

A paciente em questão, foi contactada e não apresentou nenhuma complicação nas 48 horas subsequentes e teve seu exame remarcado com orientação de realização do preparo dentro do hospital para melhor controle da ingesta oral durante o preparo de cólon.