Diagnóstico e manejo de fístulas urogenitais

Mais comum entre as mulheres, as fístulas urogenitais implicam em importante piora da qualidade de vida. Segue, a seguir, tabela com os principais tipos de fístulas, seus fatores etiológicos e os sintomas esperados:

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FÍSTULAS	FATOR ETIOLÓGICO	SINTOMAS
Vesicovaginais (> 75%)	Após histerectomia	Incontinência urinária.
Vesicouterina (menos comuns)	Após parto cesárea	Amenorreia, hematúria cíclica e incontinência urinária.
Ureterovaginal (25% concomitante a vesicovaginal)	Após cirurgias ginecológicas	Dor lombar, sepse, íleo prolongado, oligúria a anúria com elevação de creatinina.
Uretrovaginal	Traumas uretras e obstétricos	Proximal ao colo vesical: incontinência urinária contínua Distal ao colo vesical: Incontinência urinária intermitente

Outros tipos

Há também outros tipos de fístulas, menos frequentes, como: as fístulas ureterouterina e fístulas mistas (vesicoureterouterina, vesicovaginaorretal, vesicoureterovaginal).

As principais etiologias, como se pode perceber nos dados supracitados, são as cirurgias ginecológicas e o trauma obstétrico, porém não podemos deixar de citar outras causas menos comuns mais relevantes como a radioterapia pélvica, a endometriose, as doenças inflamatórias intestinais, as neoplasias, as cirurgias gastrointestinais.

À parte da epidemiologia desse tema, passando para discussão do quadro clínico, nota-se a incontinência urinária como principal queixa das fístulas mais frequentes, as vesicovaginais.

A incontinência urinária pode se iniciar 3 dias após o trauma cirúrgico ou mais tardiamente, em até 2 semanas. O paciente pode ter total perda da continência urinária, com formação de urinoma que drena diretamente para bexiga. Ou, em casos de fístulas menores, há manutenção da micção.

Interessante notar, que a fístula ureterovaginal, algumas vezes concomitante às fístulas vesicovaginais, não determinam incontinência. Isso porque a função do ureter controlateral é preservada, permitindo assim o enchimento da bexiga.

Os sintomas da fístula vesicouterina são resumidos em uma classificação:

• TIPO I: Amenorreia + Hematúria cíclica = Síndrome de Youssef;
• TIPO II: Menstruação preservada + Hematúria cíclica + Incontinência urinária;
• TIPO III: Menstruação preservada + Ausência de hematúria + Incontinência urinária.

Diagnóstico

Exame físico: identificar localização, tamanho do trajeto fistuloso, integridade da mucosa que o compõem, presença de corpo estranho, sinais de infecção secundária.

Azul de metileno: instila no interior da bexiga com sonda vesical e posiciona gaze no interior da vagina, com o intuito de observar se a gaze fica embebida pelo corante.

Cistoscopia

Outros: histeroscopia, TC.

Quiz: mulher com disúria, corrimento vaginal e lesões na vulva

Tratamento de fístulas urogenitais

Conservador: não é um procedimento de rotina! Opções: cateter duplo J, sonda vesical de demora, eletrofulguração do trajeto fistuloso. Opção para fístulas pequenas, não infectadas, bem vascularizadas, paciente com elevado risco cirúrgico. Apresentam baixa taxa de sucesso.

Cirúrgico: precoce, exceto se radioterapia pélvica for o fator causal da fístula, nesse caso deve-se aguardar recuperação tecidual. Deve-se suturar sem tensão em múltiplas camadas, utilizando fio absorvível, não interpondo suturas. A abordagem pode ser vaginal ou abdominal, esta é indicada em fístulas cujo diâmetro > 2 cm, múltiplas, vesicouterinas, recorrentes, tecido ‘ruim’ consequente DM/infecção crônica/radiação.

Referências bibliográficas:

• Wein AJ, et al. Campbell Walsh Urologia. Rio de Janeiro: Elsevier. 2019.
• Bellucci CHS, et al. Urologia MEDCEL. São Paulo: MedCel. 2019.