Como abordar doenças renais na gestação? [parte 1]

Nas últimas décadas vem se observando aumento na incidência de doenças renais crônicas. Com o envelhecimento populacional e mulheres programando gestação em idades mais avançadas, é necessário ter o conhecimento das alterações renais na gestação e manejo adequado destas pacientes.

Não apenas as desordens hipertensivas, mas a ativação de doenças autoimunes, progressão de nefropatia diabética e insuficiência renal aguda são alguns dos desafios enfrentados pelas pacientes e médicos. Desta forma é essencial o correto manejo da hipertensão arterial, diabetes, disfunção renal avançada, doenças autoimunes e transplantadas, além do ajuste medicamentoso em pacientes em uso de imunossupressores.

Doenças renais na gestação

Neste texto, vamos abordar algumas condições importantes. Mas antes, vamos falar sobre as alterações comuns à gravidez.

Alterações fisiológicas:

Existem diversas alterações hemodinâmicas e imunológicas associadas à gestação. As principais alterações hemodinâmicas estão associadas ao aumento do volume sanguíneo, redução da resistência vascular sistêmica e aumento do débito cardíaco.

Um mecanismo é o aumento dos níveis séricos de vasodilatadores (óxido nítrico e relaxina) e resistência a vasoconstrictores (Angiotensina 2), que levam a redução da pressão arterial com nadir em 20 semanas. A taxa de filtração glomerular aumenta em cerca de 50% resultando em redução fisiológica da creatinina sérica no contexto de hiperfiltração. O valor normal da creatinina se torna de 0,4 a 0,6 mg/dL.

A excreção de proteína urinária também aumenta (cerca de três vezes – se torna 180 a 250 mg/dia), refletindo não apenas a hiperfiltração, mas também alterações na permeabilidade glomerular. Estudos demonstram aumento na excreção de proteína ligadora de retinol ao invés de albumina, sugerindo proteinúria tubular, não glomerular. Outra alteração observada é a hidronefrose fisiológica da gravidez causada pela compressão extrínseca uterina ao ureter relaxado por ação da progesterona.

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As alterações imunológicas associadas à gestação tem como função a “tolerância imunológica” a antígenos fetais. Observa-se uma mudança de imunidade celular para humoral (Fenótipo celular T Helper 1 para 2) e aumento de células T regulatórias, que promovem a tolerância descrita. Esta mudança de perfil celular pode levar a ativação de doenças imunológicas com maior risco de complicações.

Alterações fisiológicas na gestação
Aumento:	Redução:
●     Volume sanguíneo	●     Resistência vascular sistêmica
●     Débito cardíaco	●     Pressão arterial
●     Níveis de relaxina e óxido nítrico	●     Creatinina sérica
●     Resistência a vasoconstrictores
●     TFG em 50%	Outras:
●     Proteinúria	●     Hidronefrose
●     Fenótipo T Helper 2 (humoral)
●     Células T Regulatórias circulantes
TFG: Taxa de Filtração Glomerular

Hipertensão na gravidez

Transtornos pressóricos são observados em 6-8% das gestações. É importante a diferenciação entre os tipos de hipertensão arterial para correto manejo: hipertensão arterial crônica, hipertensão arterial gestacional e pré-eclâmpsia.

Pacientes com história prévia de hipertensão ou PA >140×90 mmHg antes da 20ª semana são consideradas hipertensas crônicas. Estas pacientes estão sob risco elevado de pré-eclâmpsia (ocorrendo em até 35% dos casos). As gestantes sem história prévia de hipertensão com aumento pressórico após a 20ª semana são consideradas portadoras de hipertensão arterial gestacional (incidência de 6-7%).

A pré-eclâmpsia é definida como PA >140×90 mmHg em paciente previamente normotensa após a 20ª semana na presença de proteinúria (PtnU > 300 mg/24 h ou RPC >300 mg/g). O diagnóstico de pré-eclâmpsia pode ocorrer mesmo sem proteinúria. Maior discussão sobre pré-eclâmpsia pode ser apreciada em outros artigos.

O parto continua sendo o principal tratamento para a pré-eclâmpsia, especialmente nas formas graves. Conduta expectante pode ser tomada em formas menos graves, com objetivo de parto a termo, visando menor risco fetal.

Critérios diagnósticos de pré-eclâmpsia

PA sistólica > 140 mmHg ou Diastólica > 90 mmHg e (em gestantes previamente normotensas, >20 sem)

●     Proteinúria 24h >300 mg/dia ou RPC >300 mg/g

●     Caso não haja proteinúria, o aparecimento de*: ○     Plaquetas < 100.000 /mcL ○     Cr >1,1 mg/dL ou dobrar a Cr sérica sem outra doença renal ○     Transaminases >2x o limite superior da normalidade ○     Edema pulmonar ○     Sintomas cerebrais ou Visuais (cefaleia nova e persistente, turvação visual, escotomas cintilantes)

PA: Pressão arterial; Cr: creatinina, RPC: Relação Proteína/Creatinina, *: sinais de pré-eclâmpsia grave.

Manejo da hipertensão arterial

O manejo da gestante hipertensa pode ser desafiador. Este tópico não pretende orientar ao esquema medicamentoso ideal, sim aos riscos e objetivos do tratamento. Está estabelecido que os bloqueadores do eixo renina-angiotensina-aldosterona carregam alto risco de teratogenicidade, sendo contraindicado o seu uso. Opções mais seguras são a metildopa, labetalol, metoprolol, nifedipina, anlodipina, hidralazina e clonidina. O uso de diurético também deve ser feito com cautela, como será discutido adiante.

A hipertensão não controlada aumenta o risco materno de acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico, enquanto o controle estrito da pressão pode levar a hipoperfusão placentária com comprometimento fetal. Existe associação entre o peso fetal e pressão arterial média (PAM), com redução de cerca de 176 g de peso fetal neonatal para cada 10 mmHg de PAM.

Existem pequenas diferenças entre as orientações das sociedades americana e inglesa em relação ao momento de início:

• Americana: iniciar tratamento em pacientes com HA gestacional ou pré-eclâmpsia se PA mantiver >160×110 mmHg; Nas previamente hipertensas, se a PA sistólica >160 e/ou diastólica >105 mmHg. Em ambos os casos sem evidência de lesão de órgão-alvo;
• Inglesa: iniciar tratamento sempre que PA sistólica >150 mmHg e/ou PA diastólica >100 mmHg.

Apesar destas pequenas diferenças, o controle pressórico para uma PAM alvo de 85 mmHg parece seguro (com base nos resultados do estudo CHIP).

Insuficiência renal aguda na gestação

A insuficiência renal aguda relacionada à gestação (IRA-G) é uma causa importante de morte materno-fetal, especialmente nos países subdesenvolvidos/em desenvolvimento em que a assistência pré-natal pode ser precária. A principal causa de IRA-G nestes países é o abortamento séptico.

De uma maneira geral a incidência de IRA-G vinha diminuindo, porém, em 2009-2010, um estudo canadense mostrou que novo aumento no número de casos. Uma hipótese está no maior número de mulheres sob risco de lesão ou já com insuficiência renal gestantes.

Não existe critério diagnóstico definitivo para IRA-G, dadas as variações observadas na gestação em relação a função renal. Acredita-se que pequenos aumentos na creatinina (<0,3 mg/dL) possam ser sensíveis para o diagnóstico precoce. Neste contexto, uma cautelosa avaliação clínica e laboratorial, observando outros parâmetros associados as principais causas de IRA-G, é essencial para o diagnóstico. Quando investigar a etiologia da doença renal, deve-se lembrar da hidronefrose fisiológica da gestação.

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O diagnóstico das glomerulonefrites podem ser igualmente desafiadoras, pois, além da proteinúria e hiperfiltração com redução da creatinina sérica associada a gestação, há aumento de complemento sérico. Estes casos devem ser criteriosamente avaliados, sendo a principal indicação de bx renal a diferenciação entre glomerulopatia e pré-eclâmpsia em mulheres com <32 semanas de gestação em que a interrupção da gestão não é viável, pois este procedimento carrega maior risco nestas pacientes. Estudo de BX em gestantes mostrou que em 66% dos casos houve mudança de tratamento.

Quando se avalia a causa da insuficiência renal aguda na paciente gestante deve-se pensar além do método convencional de IRA pré, intra e pós-renal. É essencial levar em consideração o tempo de gestação. Existem causas mais frequentes antes e após as 20 semanas.

Síndrome nefrótica na gravidez

A diferenciação entre uma doença renal intrínseca levando à síndrome nefrótica e pré-eclâmpsia pode ser muito difícil após a 20ª semana de gestação. Caso o diagnóstico de síndrome nefrótica seja feito, o diagnóstico histopatológico pode ser importante para a definição do tratamento. Como a biópsia oferece risco maior nas pacientes gestantes, a decisão sobre a sua realização deve ser pesada. Quando realizada até a 20ª semana os riscos são menores.

Vale lembrar que as alterações imunológicas associadas à gestação podem reativar glomerulopatias que vinham controladas. Alguns riscos associados à síndrome nefrótica na gestação são pré-eclâmpsia, ruptura prematura de membranas, IRA e baixo peso ao nascer.

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A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), primária ou secundária, é a principal glomerulonefrite observada nestas pacientes. Apesar de rara, o aparecimento de lesão mínima é possível. A nefropatia membranosa, em sua maioria, é secundária nos pacientes em idade gestacional. Apesar de não ser impossível, ao deparar com quadro de GNM deve-se procurar por LES, exposição a drogas, hepatite B ou C, sífilis e neoplasia.

O tratamento oferece diversos desafios, como a possível necessidade de anticoagulação nas pacientes com proteinúria maciça e hipoalbuminemia severa, em que o marevan não pode ser utilizado; a impossibilidade de utilizar agentes antiproteinúricos (IECA e BRA), medicamentos hipolipemiantes e diversos imunossupressores. O uso de diurético deve ser feito com cautela devido ao risco de oligodramnia e hipoperfusão placentária podendo desencadear pré-eclâmpsia.

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Os glicocorticoides são a base do tratamento das glomerulopatias e doenças autoimunes durante a gestação. A prednisona é considerada segura durante a gravidez (<10% da dose materna encontrada na circulação fetal), contudo podem levar a aumento pressórico e hiperglicemia. Os inibidores de calcineurina (ciclosporina e tacrolimus) também podem induzir a hipertensão e diabetes gestacional, porém apresentam bom perfil de segurança. A azatioprina é o medicamento de escolha para conversão do micofenolato, que, assim como a ciclofosfamida, é teratogênico. Nas pacientes com idade gestacional e em uso de micofenolato, a conversão deve ser feita ao menos três meses antes da concepção.

Imunossupressores na Gestação
SEGUROS
Hidroxicloroquina	Risco de teratogenicidade desconhecido; Retirada pode causar exacerbação do LES
Glicocorticoide	Risco de diabetes gestacional e hipertensão; Risco de fenda palatina e labial; Risco de ruptura prematura de membranas
Azatioprina	Risco de teratogenicidade desconhecido
Ciclosporina	Risco aumentado de colestase
Tacrolimus	Risco de diabetes gestacional e hipertensão
PERIGOSOS
Ciclofosfamida	Malformação fetal e alta taxa de perda fetal
Micofenolato	Teratogênico (anormalidades am lábio, palato e orelhas); alta taxa de perda fetal
DESCONHECIDO
Rituximab	Depleção transitória de Linfócito B fetal

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