Como abordar doenças renais na gestação? [parte 2]

Com o envelhecimento populacional e mulheres programando gestação em idades mais avançadas, é necessário ter o conhecimento das doenças renais na gestação e manejo adequado destas pacientes.

Doenças renais na gestação

Já abordamos algumas condições no primeiro texto. Agora vamos falar sobre outras e o planejamento gestacional, confira!

Nefrite lúpica

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença que afeta mulheres em idade gestacional. A discussão sobre os riscos da gestação e planejamento familiar devem ser abordados com estas pacientes logo após o diagnóstico, visando redução dos riscos naquelas visando a maternidade. Antes de iniciar tentativa de concepção a doença deve estar controlada por ao menos 6 meses e os medicamentos ajustados.

A proteinúria, marcadores de autoimunidade (anti-DNA, anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, anti C1q, C3, C4, anticorpos antifosfolipídeo [AAF]) e função renal basal devem ser conhecidas antes da gestação e acompanhadas durante o pré-natal. Àquelas em atividade de doença na concepção (anti-DNA + e C3 baixo) têm maior risco de exacerbações renais; anti-C1q alto com C4 baixo costumam apresentar exacerbações precoces (1º ou 2º trimestre); IMC elevado aumenta o risco de exacerbações tardias. A exacerbação renal não indica per-se a interrupção da gestação. O conhecimento da atividade da doença durante o último ano antes da concepção é um bom preditor de desfecho fetal.

Altas doses de corticoide aumentam a chance de abortos, o maior número de exacerbações está associado a maior chance de morte fetal e a presença de anti-DNA DS e ac.antifosfolipídeo (juntos) aumenta a chance de prematuridade. Anti-SSA/Ro e anti SSB/LA aumentam a chance de bloqueio cardíaco completo, uma manifestação grave do LES neonatal.

Estudos avaliaram o risco de complicações maternas durante a gestação. Exacerbações da doença, hipertensão e pré-eclâmpsia são as principais complicações. Nas pacientes já sabidamente portadoras de nefrite lúpica a mortalidade é de cerca de 1% e o risco de prematuridade e pré-eclâmpsia é elevado, em comparação às lúpicas sem nefrite.

O manejo clínico da paciente consiste no acompanhamento estrito para diagnóstico precoce das exacerbações e controle das complicações. A anticoagulação com heparina está indicada a todas a pacientes lúpicas com AAF e história de eventos trombóticos ou sem eventos trombóticos, porém três ou mais abortos precoces ou 1 perda fetal tardia. Os imunossupressores devem ser ajustados (Prednisona, AZA, Inibidores calcineurina) e a hidroxicloroquina deve ser mantida para manter a doença quiescente.

Diagnóstico Diferencial de Nefrite lúpica e Pré-eclâmpsia
	Nefrite Lúpica	Pré-Eclâmpsia
HPP de LES	Possível	Possível
Hipertensão / edema	Sim	Sim
Febre / Rash	Sim	Não
Sintomas Neurológicos	Possível	Sim
Dor em QSD	Não	Possível
Anemia	Sim	Sim
Trombocitopenia	Sim	Sim
Acido úrico elevado	Sim	Sim
Microscopia urinária	Sedimento ativo	Normal (exceto casos graves)
IRA	Possível	Possível
Complemento sérico	Normal para baixo	Normal para alto
dsDNA	Positivo	Negativo

Leia também: EULAR 2019: novidades na diretriz de manejo do lúpus eritematoso sistêmico

Síndrome hemolítico-urêmica atípica (SHUA)

A SHUA é caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e piora de função renal.

Diferentemente da forma clássica de síndrome hemolítico-urêmica, em que quadro diarreico por E. coli produtora de shiga-toxina é o principal estímulo desencadeante, a SHUA é causada por processos que ativam de forma descontrolada a via alternativa do complemento. A gestação é um desses estímulos, contudo o diagnóstico não é simples e o diagnóstico diferencial deve ser feito com SHU “típica”, púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e pré-eclampsia severa com síndrome HELLP. A SHUA costuma se apresentar no puerpério enquanto outras formas de microangiopatia trombótica (MAT) no terceiro trimestre.

Quando há suspeita diagnóstico de alguma MAT, a atividade do ADAMTS13 deve ser solicitada e a plasmaférese iniciada imediatamente. Caso a atividade venha deprimida (<10%), a suspeita maior é PTT, com atividade normal a suspeita é SHUA e o tratamento com eculizumab deve ser instituído. Este medicamento é o principal tratamento estabelecido para SHUA e, consequentemente, SHUA associada a gestação.

Diagnóstico diferencial de causas de IRA gestacional
	PEC	HELLP	EHAG	SHUa	PTT
IRA possível	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim
Hipertensão	Sempre	Sempre	Não	Eventual	Eventual
Proteinúria	Sim	Sim	Não	Eventual	Eventual
Plaquetas	Baixa	Baixa	Baixa	Muito baixa	Muito baixa
Esquizócitos	Pode haver	Sim	Não	Sim	Sim
Aumento de AST/ALT	Pode haver	Sim	Sim	Pode haver	Pode haver
Hipoglicemia	Não	Não	Sim	Não	Não
LDH elevado	Eventual	Sim	Sim	Muito alto	Muito alto
ADAMSTS 13	Normal	Normal	Normal	Normal	Baixo
Labs de CIVD	Raro	Raro	Comum	Ausente	Ausente
CIVD: Coagulação IntraVascular Disseminada; IRA Insuficiência Renal Aguda; PEC pré-eclâmpsia; EHAG esteatose hepática aguda da gestação

Nefropatia diabética

A nefropatia diabética se caracteriza por perda progressiva de função renal, com albuminúria e hipertensão. Ela está presente e cerca de 6% das mulheres grávidas portadoras de diabetes tipo 1 (DM1). A nefropatia diabética em mulheres em idade gestacional portadoras de diabetes tipo 2 (DM2) é menos comum. O risco de progressão de disfunção renal é maior nas mulheres com creatinina sérica > 1,4 mg/dL.

Mulheres portadoras de DM1 têm maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia, independente da função renal e proteinúria. O uso de AAS não apresentou redução na incidência de pré-eclâmpsia neste grupo, contudo, devido ao baixo risco de complicação, seu uso pode ser considerado. Vale lembrar que o uso de inibidores do eixo renina angiotensina estão contraindicados na gestação, apesar de haver evidência que seu uso entre três e seis meses antes da concepção em portadoras de DM1 possa ter efeito protetivo.

Devido às alterações fisiológicas da gestação, é esperado que haja aumento da albuminúria de base em cerca de 7x o seu valor, com retorno ao observado antes da gestação próximo à 12ª semana pós-parto.

Outras complicações também são mais frequentes nas mulheres diabéticas. Abortos, prematuridade, malformações, macrossomia e mortalidade perinatal. O controle estrito da glicemia pré-concepção reduz o risco de complicações (HbA1c < 6,5%). Apesar da insulina ser a base do controle glicêmico, a metformina e gliburida podem ser continuados em portadoras de DM2 com ótimo controle glicêmico.

Devido a possível complexidade destas gestações, pode ser necessário o acompanhamento conjunto de obstetra, nefrologista e endocrinologista.

Doença renal crônica na gestação

As mulheres portadoras de insuficiência renal crônica (IRC) estão sob maior risco de diversas complicações materno-fetais e maior mortalidade em comparação com as gestantes sem doença renal. a tabela abaixo resume algumas das principais alterações observadas. Quanto pior a função renal, maior o risco de complicações.

Portadoras de IRC que desejam engravidar devem ser informadas dos riscos e fazer acompanhamento conjunto com nefrologista e pré-natal de alto risco. Quando a Cr sérica é < 1,4 mg/dL, os desfechos costumam ser semelhantes àqueles de mulheres saudáveis. Cr entre 1,4 e 3,0 mg/dl têm risco elevado do complicação e progressão de doença renal. Quando a Cr > 3,0 mg/dl há risco de evolução para estágio 5 e necessidade de terapia renal substitutiva. As doenças de base associadas (DM, LES, GN, HAS) trazem risco incremental a gestação.

Riscos maternos e fetais na gestação em portadoras de IRC
Eventos adversos maternos
●     Deterioração da Função Renal
●     Exacerbação de Doença de Base
●     Pré-Eclâmpsia	(OR 13,36; 95%, CI 6,28-19,09)
●     Síndrome HELLP
●     Complicações de medicamentos
●     Parto prematuro	(OR 5,72; 95%, CI 3,26-10,03)
Eventos adversos fetais
●     Aborto	(OR 1,8; 95%, CI 1,03-3,13)
●     Natimorto
●     Morte neonatal
●     Nascimento prematuro	(OR 5,72; 95%, CI 3,26-10,03)
●     Pequeno para Idade Gestacional
●     Baixo peso ao Nascer

Insuficiência renal crônica dialítica e gestação

Com a evolução da doença renal há redução da fertilidade. Isto não significa que a mulher portadora de insuficiência renal avançada não possa engravidar, contudo deve-se tomar diversos cuidados para que a gestante com insuficiência renal crônica chega ao termo da gestação.

Importante destacar que o BHCG continua sendo importante marcador diagnóstico. Mesmo que valores basais desta proteína possam ser elevados, valores muito elevados e dobrando após 48-72 horas são indicativos de gravidez. A USG deve ser utilizado como método confirmatório.

O aspecto mais importante no manejo deste grupo de paciente é a manutenção da homeostase, com ureia normal (ao menos < 50 mg/dL) que pode ser obtido através de HD diária. O alvo de 36 horas semanais parece ser ideal, contudo muito difícil de alcançar. Considera-se um mínimo de 20 horas de HD/semana como objetivo viável, lembrando que a função residual tem papel importante nisso.

Mesmo com esse cuidado a mortalidade perinatal ainda é elevada e a incidência de parto pré-termo pode chegar a 80%. Isto mostra que a gestação para mulheres renais crônicas em terapia de substituição renal é possível. Deve-se atentar aos cuidados quanto as complicações da gestação em renal crônica já descritas em outra parte. De nota, vale ressaltar que os cuidados com a gestante em diálise peritoneal são semelhantes, porém a chance de ser pequeno para a idade gestacional é o dobro da paciente em hemodiálise.

Planejamento gestacional

A mulher portadora de insuficiência renal ou de alto risco para desenvolve-la deve ser acompanhada de perto pelo obstetra e nefrologista. O planejamento da gestação pode levar ao maior sucesso da gravidez e menor risco a mão e feto. Abaixo seguem algumas sugestões de cuidados pré-gestacional:

• Orientar mulheres portadoras de IRC sobre o risco de piora da função renal;
• Converter os anti-hipertensivos para reduzir risco de malformações;
• Uso de IECA por seis meses com suspensão antes da concepção em pacientes diabéticas pode reduzir o risco de pré-eclâmpsia;
• O uso de AAS pode reduzir o risco de pré-eclâmpsia e/ou pré-termo em pacientes de risco;
• Conversão de imunossupressores antes da gestação em pacientes transplantadas, lúpicas e portadoras de glomerulopatias reduzem o risco de malformações;
• Avaliação de marcadores reumatológicos antes da concepção em pacientes lúpicas podem ajudar a determinar o risco de complicações;
• Pacientes com IRC dialítica devem ter suas comorbidades controladas, estarem bem dialisadas e com medicamentos ajustados para menos risco de complicações gestacionais. Estas pacientes tem menos chance de engravidar e devem ter sua diálise otimizada na gestação;
• Orientar mulheres com DRC em progressão que uma gestação em fases menos avançadas de insuficiência renal tem menor chance de complicação e de evolução do quadro.

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