Whitebook: saiba como identificar a pré-eclâmpsia

Apresentação Clínica

Hipertensão gestacional: Elevação da pressão arterial, ? 140 x 90 mmHg, com proteinúria ? 300 mg/24 horas (valor diagnóstico para pré-eclâmpsia), e retorno ao valor normal após a fase puerperal.

Pré-eclâmpsia (PE): Síndrome multissistêmica com presença de hipertensão ? 140 x 90 mmHg (aferida em dois momentos com intervalo mínimo de 4h entre as aferições) e proteinúria ? 300 mg/24 horas após 20 semanas de gestação. Pode ser classificada em leve ou grave. Estudos recentes evidenciam que pode-se estimar o risco do desenvolvimento da doença entre 11 e 13 semanas de gestação, através da dosagem sérica da relação do PlGF com o sFlt-1, que são biomarcadores do desequilíbrio angiogênico placentário;

PE Leve: 140 x 90 mmHg; proteinúria 300 mg/24 horas;

PE Grave:  160 x 110 mmHg; proteinúria  300 mg/24 horas; oligúria < 500 ml/24 horas; trombocitopenia < 100000/mm³; dor epigástrica; edema pulmão ou cianose; distúrbios visuais ou cerebrais; HELLP.

Eclâmpsia: Convulsão em mulheres com pré-eclâmpsia.

Hipertensão arterial crônica: Hipertensão preexistente à gestação que se mantém após a fase puerperal.

Pré-eclâmpsia sobreposta: Gestantes portadoras de hipertensão crônica com sinais clínicos e/ou laboratoriais de pré-eclâmpsia.

Obs.: Proteinúria de 300 mg/24 horas equivale a 1+ de proteína no EAS.

Pré-Eclâmpsia

É dividida em 2 estágios: o primeiro deles é a placentação defeituosa com a invasão superficial do citotrofoblasto. Ocorrem duas invasões trofoblásticas, a primeira em torno de 8-10 semanas e a segunda entre 16-18 semanas de gestação.

Na pré-eclâmpsia, ocorre ausência da migração da segunda onda trofoblástica, evoluindo assim para uma perfusão uteroplacentária comprometida, disfunção endotelial, hipóxia e isquemia placentária, e traz consequências futuras para mãe e feto.

Marcadores de disfunção endotelial , quando aumentados, cursam com aumento da permeabilidade vascular, vasoconstricção e hemólise angiopática. Frente a essas alterações, a pré-eclâmpsia cursa com hipertensão e proteinúria.

Em casos de pré-eclâmpsia com menos de 20 semanas, atentar para a associação/causa com mola hidatiforme.

Em casos de aparecimento de pré-eclâmpsia após 2 dias ou até 6 semanas do parto, considera-se como pré-eclâmpsia tardia.

Fatores de risco:

• História familiar (principalmente mãe e irmãs);
• Idade materna avançada (> 40 anos);
• Pré-eclâmpsia em gestação prévia;
• Obesidade (IMC ? 30 kg/m²);
• Hipertensão crônica;
• Primigesta;
• PA ? 130 x 80 em 1ª consulta de pré-natal;
• Doença renal crônica;
• Gestação múltipla;
• Diabetes;
• Síndrome do anticorpo antifoslipídeo;
• Lúpus Eritematoso Sistêmicos;
• Fertilização in vitro;
• Doença vascular prévia;
• Raça negra;
• Portadoras de HIV;
• Na maioria dos casos, a doença aparece na segunda metade da gestação.

Marcadores de gravidade:

• Cefaleia;
• Turvação visual (visão turva, cegueira temporária ou escotomas);
• Dor abdominal/epigastralgia;
• Náuseas e/ou vômitos;
• Confusão mental;
• Anemia hemolítica microangiopática*;
• Plaquetopenia <100.000;
• LDH ? 600*;
• Aumento das enzimas hepáticas: TGO ? 70 IU/L*.
• *Critérios para síndrome HELLP.

Complicações maternas:

• Acidente Vascular Cerebral (AVC);
• Descolamento prematuro de placenta;
• Hematoma hepático com possibilidade de ruptura;
• Falência hepática;
• Falência cardíaca;
• Coagulação vascular disseminada;
• Falência renal.

Complicações fetais:

• Crescimento fetal restrito;
• Oligodramnia;
• Prematuridade;
• Morte Neonatal;
• Alterações da viabilidade visualizadas ao exame Doppler: aumento da resistência da artéria umbilical e diminuição da resistência da artéria cerebral média, podendo evoluir para centralização fetal.

Pré-eclâmpsia:

• Pico hipertensivo ? 140 x 90 mmHg em 2 aferições em um intervalo de 4 horas. Em caso de gravidade, o critério é estabelecido com os valores de ? 160 x 110 mmHg;
• Proteinúria ? 300 mg em 24 horas ou relação proteína/creatinina ? 0,3;
• Ou sinais de disfunção orgânica: contagem plaquetária < 100000, creatinina sérica >1,1 ou valor de creatinina 2x maior que o basal, e valor de enzimas hepáticas 2x maior que o basal.

Acompanhamento

Rastreio: No primeiro trimestre deve-se avaliar o índice de pulsatilidade das artérias uterinas para estimar o risco de desenvolvimento de PE de acordo com o resultado ( IP médio > P95), realizar dosagem de PAPP-A, PLGF e SFLT-1 (fatores de crescimento).

Avaliação fetal: Avaliação com ultrassonografia obstétrica com dopplerfluxometria, de 3/3 semanas a mensal. Em caso de alteração, deve-se avaliar o intervalo entre os exames.

Pré-eclâmpsia leve: Alteração da viabilidade fetal ou conservadora até 37 semanas; após, está indicada a interrupção da gestação. Recomenda-se dosagem laboratorial de contagem plaquetária, creatinina sérica, proteinúria de 24 horas, hematócrito, hematoscopia, ureia, creatinina, ácido úrico, proteínas totais e frações, enzimas hepáticas e bilirrubinas totais e frações

Abordagem Terapêutica

Pré-Eclâmpsia

Hipertensão essencial prévia: Ao iniciar o pré-natal de uma paciente com doença hipertensiva pré-existente, deve-se investigar a presença de lesão de órgão-alvo. Solicitar: fundoscopia, proteinúria, função renal, clearance de creatinina e ECG. Suspende-se o tratamento vigente na ausência de lesão de órgão alvo.

Hipertensão gestacional: Quando houver aumento pressórico durante a gestação, deve-se investigar pré-eclâmpsia (> 20 semanas) com os mesmos exames já citados anteriormente.

Tratamento anti-hipertensivo: Em todo caso, seja hipertensão gestacional ou crônica, sem associação de pré-eclâmpsia, deve-se começar a terapêutica oral com metildopa (1 a 3 g/dia), podendo associar a Hidralazina (50 a 300 mg/dia) e nifedipino de ação prolongada (30 a 120 mg/dia). Na fase puerperal, podemos usar como escolha o captopril (50 a 150 mg/dia) ou outros inibidores da ECA.

Pré-eclâmpsia leve: Não há indicação de tratamento medicamentoso na pré-eclâmpsia, salvo condições de prematuridade extrema. Os estudos apontam que o tratamento medicamentoso com viabilidade fetal já estabelecida não altera o curso e evolução da doença, não sendo indicado.

Pré-eclâmpsia grave: Até 32/34 semanas. Após, está indicada interrupção. Obrigatória internação da paciente, administração de corticoide visando amadurecimento do pulmão fetal, controle pressórico (de 24-28 semanas) e estabilização do quadro antes da interrupção. Hidralazina é a 1ª escolha de anti-hipertensivo.

Síndrome HELLP: Avaliar o quadro clínico da paciente. É considerado um quadro de pré-eclâmpsia grave, ou seja, após estabilização do quadro, deve-se indicar a interrupção da gestação.

Pré-eclâmpsia sobreposta: Deve ser conduzida como pré-eclâmpsia, independente da hipertensão pré-existente.