Clostridiodes difficile: os principais equívocos

A infecção pelo Clostridioides difficile (ICD) frequentemente é lembrada enquanto etiologia de diarreias agudas nosocomiais, representado, de fato, a principal causa infecciosa identificável. 

Diante de sua importância prática e epidemiológica, vamos sintetizar alguns dos principais erros relacionados a sua abordagem.  

1. A ICD não é a causa mais prevalente de diarreia aguda nosocomial, situando-se atrás das diarreias osmóticas, como a induzida por dieta hiperosmolar e abuso de laxativos, bem como eventos adversos relacionados a fármacos, incluindo a metformina, sais de magnésio, imunossupressores e antibióticos.
2.  A colite pseudomembranosa não é patognomônica de ICD, devendo-se considerar, na lista de diagnósticos diferenciais, a colite eosinofílica, isquêmica, medicamentosa (AINE, quimioterápicos) e outras colites infecciosas (CMV, Escherichia coli O157:H7, Salmonella, Shigella, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, amebíase e estrongiloidíase, entre outros)
3. A positividade da glutamato desidrogenase (GDH) nas fezes não é sinônimo de ICD. A  enzima é produzida, de forma constitutiva, por todas as cepas de C. difficile, inclusive as não toxigênicas. Por outro lado, o teste é dotado de alto valor preditivo negativo, sendo útil na exclusão do diagnóstico. Diante de casos discordantes (GDH positivo, toxinas A e B negativas), recomenda-se prosseguir a investigação com teste de amplificação de ácidos nucleicos. 
4. A pesquisa de ICD somente deve ser realizada diante de contextos apropriados: fezes diarreicas (Escala de Bristol de 5 a 7), com frequência diária ≥ 3 e na ausência de outras causas mais prováveis, como diarreia paradoxal ou uso recente de terapia laxativa. As amostras devem ser analisadas de forma imediata e, caso não o possa ser feito, devem ser armazenadas a 4°C por no máximo 72 horas.
5. A presença de diarreia, ao contrário do senso comum, não é obrigatória na ICD, estando ausente em apresentações graves, como megacólon tóxico e íleo. Nessas condições, a coleta de amostra de fezes é inviável, devendo-se recorrer ao swab perianal, apesar de sua menor sensibilidade.
6. Para um mesmo episódio de diarreia não há indicação de repetição dos testes (GDH + toxina A e B), pois a taxa de positivação subsequente é muito baixa (< 2%), exceto em casos de surtos hospitalares.
7. O metronidazol não é mais a primeira escolha na ICD, sob a justificativa da maior eficácia da fidaxomicina e vancomicina oral. O antibiótico ainda é uma opção na indisponibilidade dos tratamentos de primeira linha.
8. Nos casos graves de ICD, deve-se primar pela terapia combinada, a exemplo de vancomicina oral associada ao metronidazol parenteral.  A teicoplanina e tigeciclina são consideradas alternativas seguras em casos refratários.
9. Nos casos graves de ICD, como o megacólon tóxico, sempre deve ser solicitada a avaliação conjunta pela equipe cirúrgica, tendo em vista o risco de complicações, como perfuração intestinal, e a necessidade de colectomia de urgência para controle do foco infeccioso.
10. Em lactantes com menos de 1 ano de idade a colonização por C. difficile é frequente, mas a ICD rara, o que é explicado, em parte, pela limitada expressão de receptores para as toxinas A e B, fato que desencoraja a sua pesquisa neste grupo. 
11. A exposição prévia a antimicrobianos e a instalação intra-hospitalar da diarreia são os cenários mais comuns da ICD, embora tenham sido descritos cada vez mais casos comunitários, incluindo a faixa etária mais jovem.
12. O trato gastrointestinal não é o único alvo da ICD. A disseminação hematogênica, embora incomum, pode resultar em abscessos viscerais e em partes moles, osteomielite, infecção de dispositivos protéticos e de ferida operatória. 

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 Conclusão e Mensagens práticas 

• A infecção pelo Clostridioides difficile é muito importante na prática médica cotidiana, especialmente na Medicina Interna. Dessa forma, revigorar os seus conceitos, desfazendo interpretações equivocadas, é uma tarefa imperativa.