Colite por Clostridioides difficile: qual a melhor abordagem cirúrgica?

Pacientes internados por longos períodos e em condições críticas estão sujeitos a infecções relacionados à assistência médica, em especial as infecções por Clostridioides difficile, que pode desenvolver um quadro de colite fulminante, agregando ainda mais morbi/mortalidade.

Colite por Clostridioides difficile

O tratamento primordial para as colites por C. difficile é medicamentoso e a maior parte dos pacientes respondem a esta estratégia. No entanto, até 30% dos casos irão necessitar de intervenção para a retirada do cólon. A colectomia total por laparotomia é o procedimento padrão, uma vez que retira o foco onde as toxinas são produzidas. Em 2011, foi proposto um procedimento alternativo e menos invasivo: uma ileostomia em alça com lavagem anterógrada do cólon.

Apesar de o trabalho inicial ter evidenciado grandes melhorias da taxa de mortalidade, ainda não havia outros estudos com grande número de pacientes que justificassem adotar este tipo de conduta. O objetivo de um novo artigo foi fazer uma meta-análise com estudos que comparassem as duas abordagens.

Métodos

Foi realizada uma revisão sistemática no MEDLINE, com estudos que comparassem os dois métodos de abordagem e que possuíssem dez pacientes ou mais. O principal desfecho analisado foi a mortalidade em 30 dias, enquanto os desfechos secundários seriam relacionados as complicações relacionadas aos procedimentos.

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Resultados

Apesar de um total de 234 artigos encontrados, apenas cinco estudos permaneceram para a análise, sendo 4 destes retrospectivos. Os estudos representam um total de 3.683 pacientes submetidos a procedimento cirúrgico para o tratamento de infecção por C. difficile sendo 733 (19,9%) ileostomia com lavagem e 2.950 (80,1) colectomia total.

Apesar de algumas diferenças entre os estudos, os grupos analisados eram semelhantes. A mortalidade global foi de 30,3% e quando analisado os grupos foi de 26,2% e 31,3% para ileostomia e colectomia respectivamente. O trabalho que propôs a ileostomia como tratamento encontrou taxas melhores de mortalidade na ileostomia quando comparada a colectomia com valores de 19% e 50%, respectivamente (p=0,006).

Resultado semelhante também foi encontrado num segundo estudo, porém os três outros estudos desta meta-análise não demostraram a efetividade as ileostomia sobre a colectomia total (p=0,22).

Discussão

A análise realizada, não demostrou um claro benefício do uso de ileostomias para o tratamento de colites fulminantes, que é uma condição ameaçadora. Apesar de não existir uma base sólida para o uso de ileostomias em infecções por C. difficile há uma maior tendência nos EUA em realizar o estoma (11% em 2011 para 25% em 2015).

Apesar de dois estudos terem demostrado um benefício claro do uso de ileostomia, os trabalhos subsequentes não demostraram estes achados, que em parte pode ser devido a um viés de seleção. Um outro fato importante para se questionar é que a decisão sobre a realização de uma ileostomia é menos dramática e, portanto, pode ser feito de forma mais precoce, visto que a colectomia total é uma cirurgia de grande morbidade e sequelas ao paciente.

Conclusão

Apesar de não possuir uma indicação clara, o uso de ileostomias tem ganhado ímpeto no tratamento da colite fulminante. Além disto este estudo sugere a necessidade de maiores dados, e ensaios controlados para determinar a efetividade dos métodos.

Para levar para casa

Talvez a facilidade da decisão torne a ileostomia o procedimento a ser realizado nos casos de colite fulminante, deixando a colectomia para os casos de não resposta. Sem dúvida nenhuma é mais fácil ao cirurgião decidir sobre um procedimento reversível como a ileostomia em alça que numa colectomia total que possui desfechos irreversíveis.

Referências bibliográficas:

• Shellito AD, Russell MM. Diverting Loop Ileostomy for Clostridium Difficile Colitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Am Surg. 2020;86(10):1269-1276. doi: 10.1177/0003134820964213