Anastomose em colectomia direita

As vias minimamente invasivas estão cada vez mais se tornando o padrão para a realização de colectomias, independente se a causa é por doença neoplásica ou inflamatória. Um dos grandes paradigmas da videocirurgia é a realização de suturas, que devido a restrição de movimentos torna-se bastante desafiadora. É neste contexto que a utilização de endogrampeadores mostra-se bastante benéfica pois em alguns casos pode até eliminar a necessidade de suturas tradicionais.

Nos casos de colectomias esquerda não há muita discussão da técnica operatória visto que o uso de endogrampeadores circulares é o padrão tanto para cirurgias laparoscópicas quanto para cirurgias abertas, sem a necessidade de suturas após a confecção da anastomose. No entanto no caso de colectomias direitas, usualmente há a necessidade de utilização de grampeadores lineares e a necessidade de suturar a brecha de entrada do grampeador após confecção da anastomose. Como também é necessário retirar a peça cirúrgica por alguma incisão, muitos alegam que seria mais fácil e rápido confeccionar a anastomose fora da cavidade abdominal durante este processo de retirada da peça cirúrgica.

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Entretanto esta prática não havia sido estudada de forma detalhada e um grupo da Itália, comparou prospectivamente anastomoses latero-lateral realizadas intracorpórea (IC) x extracorpórea (EC), após colectomias direitas.

Métodos

Estudo observacional de diferentes centros na Itália que captaram pacientes de março a setembro de 2018, submetidos a hemicolectomia direita por vídeo. O objetivo principal do estudo era saber qual a preferência do cirurgião Italiano no que tange a confecção de anastomoses e objetivos secundário comparar a evolução clínica dos dois grupos.

Resultados

Um total de 1.225 pacientes foram analisados com semelhante proporção entre homens e mulheres.  A maior parte dos procedimentos foram realizados devido adenocarcinomas (87%) e praticamente 90% dos casos classificados como ASA II ou III.

Em relação a anastomoses 862 (70,4 %), foram IC e 363 EC (29,6%). No grupo IC, 88,4% foram isoperistálsica e 97% com auxílio de grampeadores. Já no grupo EC 78,8% isoperistálsica e com auxílio de grampeadores em 62,8%.

Ocorreram 489 complicações pós-operatórios com a grande parte sendo relacionada a anastomose como sangramentos e pequenas fístulas, e também complicações infecciosas como abcessos cavitários e infecção de parede abdominal.

Uma diferença significativa foi encontrada na taxa de complicações entre os dois grupos, sendo o grupo IC com menores índices de complicações totais. Também foi encontrado diferença na evolução pós-operatória com os pacientes do grupo IC, com menores tempo de recuperação e retorno completo a alimentação com uma média de 6 dias de internação versus 8 dias no grupo EC (p < 0,0001).

Discussão

De fato, a cirurgia com anastomose intracorpórea é mais desafiadora e requer uma maior curva de aprendizado. Incialmente era indicada apenas nos casos de pacientes obesos, uma vez que neste grupo a gordura do meso dificulta a exteriorização da peça. Porem os resultados promissores levaram a ampliação das indicações.

Alguns outros estudos também mostraram resultados favoráveis na confecção da anastomose intracavitária com menor tempo de recuperação assim como menores taxas de complicação. O objetivo inicial deste estudo demostrou que a maior parte dos cirurgiões italianos realizam a anastomose totalmente intracavitária, porém este resultado pode ter sido obtido porque os centros analisados são de referências com cirurgiões bastante experientes.

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Conclusão

Este estudo confirma que o uso de anastomoses intracavitária é benéfica para uma pronta recuperação dos pacientes com menores complicações e que a dificuldade inerente da sutura foi suplantada pela experiência dos cirurgiões.

Para Levar para Casa

Inicialmente temida por muitos hoje é uma necessidade de habilidade. As suturas laparoscópicas devem ser cada vez mais encaradas como parte da técnica e não um limitante como no início da laparoscopia. Apesar de bastante desafiadora nas fases iniciais de aprendizado, o treinamento desmistifica a complexidade e sua execução torna-se uma rotina.

Referências bibliográficas:

• Anania G, Agresta F, Artioli E, Rubino S, Resta G, Vettoretto N, Petz WL, Bergamini C, Arezzo A, Valpiani G, Morotti C, Silecchia G; SICE CoDIG (Colon Dx Italian Group). Laparoscopic right hemicolectomy: the SICE (Società Italiana di Chirurgia Endoscopica e Nuove Tecnologie) network prospective trial on 1225 cases comparing intra corporeal versus extra corporeal ileo-colic side-to-side anastomosis. Surg Endosc. 2020 Nov;34(11):4788-4800. doi: 10.1007/s00464-019-07255-2.