Antibioticoprofilaxia em cirurgia plástica: quando e como fazer?

A infecção de sítio cirúrgico (ISC) ocorre na incisão ou em tecidos manipulados no ato operatório em até 30 dias do procedimento ou até 12 meses se forem utilizadas próteses. Essa é uma complicação frequente ocorrendo em até 15% das evoluções pós-cirúrgicas, elevando sua morbidade.

Fatores inerentes ao paciente (como idade, imunossupressão e desnutrição) e ao ato operatório (como grau de contaminação local, duração da intervenção e antibioticoprofilaxia) influenciam diretamente na incidência de ISC, por isso a importância de adotar medidas que otimizem esses fatores e, consequentemente reduzam a ocorrência dessas infecções.  

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A gama de procedimentos complexos que compõem a cirurgia plástica e o uso frequente de próteses demanda plena atenção na redução de ISC. Por isso, o uso de antibioticoprofilaxia se faz presente rotineiramente nesses procedimentos. Todavia, considerando riscos inerentes ao uso de antibióticos, como reações alérgicas e colite por C. difficile, é essencial racionalizar o uso dessa ferramenta buscando segurança do paciente e otimização do resultado cirúrgico.  

Foi visando o uso racional de antibioticoprofilaxia nos mais diversos contextos da cirurgia plástica que uma recente revisão compilou a literatura entre 2010 e 2020 sobre a aplicação de antibiótico na profilaxia de infecção em 8 macroáreas da cirurgia plástica: pele e tecidos moles, mão, mama, estética, cabeça e pescoço, trauma, queimados e miscelânia, indicando droga de escolha, via e tempo de administração além de especificidades para cada macroárea, informações que serão resumidas a seguir.  

Escolha do antibiótico  

Cefalosporinas de 1ª e 2ª geração (cefazolina 2000 mg ou cefuroxima 2000 mg) em dose única são as drogas mais utilizadas. Em pacientes com histórico de reação alérgica pode-se utilizar clindamicina 600 mg como esquema alternativo. Já os glicopeptídeos como vancomicina podem ser utilizados em cirurgias com implantes ou se comprovada colonização por MRSA.  

Via e tempo de administração  

Antibioticoprofilaxia deve ser realizada por via endovenosa de 30 a 60 minutos antes da incisão. Dose adicional deve ser realizada se perda volêmica > 1500 ml ou se a duração do procedimento for superior ao dobro do tempo de meia vida da medicação (aproximadamente 3h para a cefazolina). Tempo de uso pode ser estendido para até 72h em casos com alto risco de ISC.  

Aplicações clínicas 

Pele e tecidos moles  

Não há indicação de uso de antibiótico profilático em cirurgias limpas eletivas em que são manipulados apenas pele e tecidos moles.  

Mamas 

Embora não haja consenso entre guidelines, recentes meta-análises indicam que o uso de antibiótico profilático reduz a taxa de infecção local, sendo, por isso, indicado para mamoplastia redutora, de aumento, mastopexia, correção cirúrgica de ginecomastia de reconstruções mamárias. Utiliza-se preferencialmente cefazolina 2g, 30 minutos antes da incisão (ou clindamicina 600 mg em caso de alergia).   

Estética 

Em cirurgias de contorno corporal os guidelines divergem, indicando para abordagens em dorso, abdome e membros a utilização de cefazolina 2g, 30 minutos antes da incisão (ou clindamicina 600 mg em caso de alergia).  Já em lipotransferência há indicação apenas quando há aspiração de volumes consideráveis.  

Cabeça e pescoço  

Em cirurgias de menor porte como otoplastia e blefaroplastia não há indicação de profilaxia antibiótica, já em abordagens em que há ressecções extensas, dissecção linfonodal ou em rinoplastias e ritidoplastias a maioria dos guidelines indica uso de cefazolina 2g, 30 minutos antes da incisão (ou clindamicina 600 mg em caso de alergia).   

Mãos 

Nos procedimentos limpos em que há manipulação apenas de pele, tecidos moles e reparo de músculos e tendões não há indicação de antibioticoprofilaxia. Seu uso está indicado apenas se tempo cirúrgico > 2h, havendo manipulação de ossos ou implantes, desbridamento de tecidos desvitalizados ou mordida de animais.  

Trauma  

Em reparo de lesões de alto grau envolvendo partes moles ou se fraturas fechadas com necessidade de osteossíntese ou abertas utiliza-se cefazolina 2g, 30 minutos antes da incisão. Em mordeduras humanas ou de animais o esquema preferencial é amoxicilina-clavulanato 3x ao dia (metronidazol 400 mg ou ciprofloxacino 500 mg em caso de alergia).  

Queimados 

Não há indicação de antibioticoprofilaxia rotineiramente, exceto se paciente estiver em ventilação mecânica ou se houver necessidade de enxertia para cobertura cutânea.  

Miscelânia  

Em procedimentos como microcirurgias e retalhos cutâneos complexos o esquema preferencial é cefazolina 2g, 30 minutos antes da incisão acrescido de 1g a cada 3h de cirurgia e 1g de 8/8h por até 3 dias. Na hirudoterapia orienta-se utilizar fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3ª geração e sulfametoxazol-trimetoprima, sendo ciprofloxacino a mais utilizada.  

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Mensagem prática 

Antibioticoprofilaxia em cirurgia plástica deve ser pautada em aspectos inerentes à cirurgia, como duração, utilização de implantes, grau de contaminação, assim como em particularidades do paciente, como idade e comorbidades. Em geral, cirurgias limpas, realizadas sob anestesia local não requerem utilização de antibiótico profilático, já os procedimentos contaminados, realizados sob anestesia geral e que envolvem próteses demandam sua utilização. Cefalosporinas de 1ª ou 2ª geração, 30 min antes da incisão são a preferência, podendo seu uso ser estendido por até 72h.