Mamoplastia redutora: principais recomendações do guideline da ASPS

A mamoplastia redutora (MR) está entre as principais cirurgias plásticas realizadas mundialmente, com cerca de 100 mil casos/ano nos EUA. A importância dessa abordagem transpõe o âmbito estético, podendo ser considerado um procedimento reconstrutivo, visto que afeta diretamente a qualidade de vida, impactando na melhoria física e psicológica de pacientes com hipertrofia mamária sintomática.

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Considerando a crescente realização e importância do procedimento, a American Society of Plastic Surgeons (ASPS) publicou em 2012 o primeiro guideline de MR, com recomendações sobre volume ressecado, uso de antibiótico, dreno, associação à lipoaspiração e análise de complicações. Esse documento foi recentemente revisado, considerando as principais evidências atuais. Essas orientações do novo guideline da ASPS sobre mamoplastia redutora (2022) serão analisadas a seguir.

1. Indicações de MR

A cirurgia de redução mamária deve ser recomendada para mulheres pós-menarca com hipertrofia mamária como primeira linha de tratamento com benefício superior ao tratamento conservador, sendo essa recomendação fundamentada preferencialmente na sintomatologia da paciente. Para avaliação da sintomatologia pode-se utilizar ferramentas como a escala simplificada the Physical Symptoms Count proposta pelo estudo The Breast Reduction Assessment of Value and Outcomes, que sugere benefício da abordagem cirúrgica na presença de pelo menos dois dos seguintes fatores: dor em coluna superior, erupções cutâneas em dobras mamárias, lesões cutâneas em projeção de alça do sutiã, dor cervical ou em ombro, parestesia ou dor em braços.

Adicionalmente, o benefício da cirurgia não está diretamente relacionado ao volume mamário ressecado, já que estudos demonstram que mesmo em ressecções com volume inferior à 500 gramas podem trazer benefícios psicológicos e físicos, principalmente melhora de sintomas como doença degenerativa da coluna vertebral, dor, capacidade funcional, depressão e bem-estar psicológico e sexual.

Qualidade de evidência: alta / Força de recomendação: forte.

2. Fatores de risco

Pacientes com idade acima de 50 anos, índice de massa corpórea (IMC) superior a 35 kg/m² e usuárias crônicas de corticoides têm maior risco de desenvolver complicações ao serem submetidas à MR, devendo serem esclarecidas de tais riscos. Adicionalmente, recomenda-se que pacientes adictas sejam referenciadas para programas de cessação do tabagismo antes da abordagem cirúrgica, sendo esta realizada apenas em pacientes não fumantes.

Qualidade de evidência e força de recomendação: moderada.

3. Perioperatório

Em relação à técnica de ressecção mamária, evidências revelaram que a realização de pedículo superomedial ou inferior são opções equivalentes no que tange à segurança, reduzido índice de complicações, potencial de volume mamário ressecado e alterações sensoriais no complexo aréolo-papilar (CAP). Adicionalmente, ressecções que preservam parte ou a totalidade da coluna de parênquima subareolar podem potencialmente aumentar o índice de sucesso na amamentação após a abordagem cirúrgica.

Qualidade de evidência: alta / Força de recomendação: opção.

Está indicada a infiltração de solução com adrenalina no sítio cirúrgico, tendo essa medida reduzido perda sanguínea e, consequentemente, necessidade de hemotransfusão. Também se observou que tal medida não afeta tempo cirúrgico, volume de tecido ressecado ou complicações pós-operatórias como necrose de CAP ou hematomas. A concentração de epinefrina utilizada varia entre 1:1 milhão e 1:1 milhão, podendo anestésico local ser incluído na solução. Não há consenso em relação ao método e volume de infiltração, podendo este variar entre 25 ml e 1.000 ml.

Qualidade de evidência e força de recomendação: moderada.

Está indicada a infiltração de anestésico local, tendo essa medida sido efetiva na redução de dor pós-cirúrgica, tempo de permanência hospitalar, otimização do manejo de náuseas e vômitos no perioperatório e consequentemente índice de satisfação do paciente. Os anestésicos mais utilizados foram lidocaína e bupivacaína, todavia não houve consenso em relação ao tempo e veículo de administração.

Qualidade de evidência: alta / Força de recomendação: forte.

Há evidência de que a utilização de drenos reduza complicações pós cirúrgicas, por isso não se recomenda a utilização de drenos rotineiramente após MR. Todavia, ressalta-se a importância de individualizar a indicação de drenos a depender das subpopulações avaliadas, sendo essa medida potencialmente benéfica em pacientes com elevado IMC, significativo volume mamário ressecado e em abordagens associadas à lipoaspiração.

Qualidade de evidência: moderada / Força de recomendação: moderada.

4. Manejo pós-cirúrgico

Deve ser priorizado o uso de analgesia não opioide para manejo de dor pós-operatória, sendo regimes com anti-inflamatórios não esteroidais, gabapentina e paracetamol os mais utilizados. A infiltração de anestésicos locais como bupivacaína também se mostrou efetiva no manejo da dor e consequentemente redução da administração de opioides no pós-operatório. Outras estratégias como bloqueios regionais do serrátil e peitoral também estão sendo utilizadas nesse manejo.

Qualidade de evidência: baixa / Força de recomendação: moderada.

Mesmo em pacientes como exames de imagem pré-operatórios normais, a incidência de anormalidades histopatológicas pode variar entre 3% e 10%, com até 2,5% de malignidade, por isso indica-se que o tecido mamário ressecado deve ser enviado para análise histopatológica, o que possibilita o diagnóstico e manejo precoce de anormalidades no tecido mamário.

Qualidade de evidência: moderada / Força de recomendação: moderada.

Quando os protocolos locais de controle de infecção são seguidos, não deve ser prescrito rotineiramente antibioticoterapia após MR, já que a utilização rotineira na primeira semana de pós-operatório não se mostrou efetiva em reduzir complicações cirúrgicas infecciosas, podendo até aumentar risco de efeitos adversos como colite, reações alérgicas e resistência antimicrobiana.

Qualidade de evidência: baixa / Força de recomendação: fraca.

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O que levar para casa

A mamoplastia redutora, uma das cirurgias plásticas mais realizadas mundialmente, deve ter sua indicação pautada principalmente na sintomatologia da paciente, devendo ser ponderado fatores de risco como elevado IMC, uso de corticoide e tabagismo. O manejo perioperatório deve ser individualizado conforme particularidades do paciente e rotina da equipe cirúrgica, todavia medidas como infiltração local de adrenalina com anestésico, não utilização rotineira de drenos ou antibioticoterapia e redução do uso de opioides para manejo de dor são medidas bem estabelecidas e benéficas.