ACSCC 2022: Falha da válvula após cirurgia da hérnia de hiato

A cirurgia da hérnia de hiato tem alguns aspectos técnicos que podem evoluir para uma falha da válvula. Devido a complexidade de forças envolvidas na região do hiato, em alguns casos é difícil determinar qual foi o motivo da retomada de sintomas pelo paciente. 

Discussão 

Foi neste aspecto que o Dr. Robert Ytes discutiu no ACSCC 2022 as diversas causas e as formas de investigar as causas do insucesso cirúrgico. Uma das primeiras coisas a se fazer é na anamnese afim de determinar quais são os sintomas atuais dos pacientes e comparar com os sintomas que apresentava antes da primeira cirurgia. Assim saberemos se é uma persistência de sintomas, recidiva ou até mesmo se houve o surgimento de queixas que não possuía anteriormente. 

Além das queixas das, é imprescindível revisar os exames pré-operatórios e compará-los com os novos exames que foram ou serão solicitados durante a avaliação de uma eventual nova operação. Os exames a serem solicitados são semelhantes aqueles que normalmente se solicitam antes de uma cirurgia para doença do refluxo. A endoscopia poderá descartar ou caracterizar alguma questão mecânica que esteja envolvida nos sintomas do paciente. Eventualmente se pode não solicitar uma pHmetria naqueles casos que os sintomas sejam exclusivamente obstrutivos. Apesar de pouco solicitado no Brasil pela dificuldade operacional na realização do exame, as serigrafias são de extrema importância no planejamento operatório pois fornecem dados anatômicos de uma forma clara. Foi extremamente ressaltado pelo prof. Ytes, que ele é liberal na solicitação de exame de esvaziamento gástrico, e quando há algum grau de gastroparesia prefere realizar válvulas parcial para diminuir a sensação de plenitude. 

Mas quais seriam os motivos para uma recidiva dos sintomas?  

Como dito anteriormente é multifatorial e questões anatômicas estão fortemente relacionadas. A  incisão incompleta do saco herniário, esôfago abdominal curto, fechamento com tensão excessiva  dos pilares, e a própria forma de criação da válvula devem necessariamente ser analisados para que uma eventual correção seja feita de forma correta. Na criação da válvula um erro comum é um uso excessivo de fundo gástrico que irá dificultar a deglutição do paciente. 

Uma vez tendo o diagnóstico de falha, o que devemos fazer: reparar ou ressecar?

Este foi o dilema apresentado por Chetan V. Aher. Realmente não há uma resposta simples para este problema. Toda a investigação deve seguir os passos citados na primeira aula da sala. Ressecar, fica reservado para os casos que a funcionalidade do órgão está acometida mas raramente isto será necessário. Medidas como a gastrectomia e até bypass em y-de-roux devem ser claramente discutidas com o paciente pois pode ser necessário intervenções futuras como esofagectomias e procedimentos prévios podem prejudicar ainda mais. 

Na fase de discussão com a plateia, e com as dúvidas apresentadas, Dr. Brant K. Oelschlager, um importante autor de artigos sobre doença do refluxo, reforçou que os dados sobre reoperação em doença do refluxo demonstram uma grande piora dos resultados após a segunda cirurgia. Assim o tratamento deve ser otimizado ao máximo para que não seja necessário uma terceira cirurgia. 

Para levar para casa

O tratamento do refluxo é complexo e nos casos de recidiva de sintomas é fundamental conversar com o paciente quanto às suas expectativas com a cirurgia. Um melhor entendimento por parte do paciente de como será a sua evolução pós-operatória é a melhor ferramenta para o sucesso.