ACSCC 2022: Situações que podem alterar a sua conduta de apendicectomia

A apendicite aguda é a causa cirúrgica mais frequente das cirurgias de emergências pelo mundo. O que fazer quando estamos diante de um quadro que parece apendicite aguda, mas trata-se de um tumor de apêndice? E qual a melhor a conduta a ser adotada quando o paciente está grave e não deseja realizar a cirurgia? Uma sessão aberta com a Dra. Deepa Magge durante o ACSCC 2022 discutiu a melhor conduta a ser adotada diante de um tumor de apêndice.  

Tumores de apêndice 

O evento apresentou uma vasta gama de tumores, desde benignos (como os adenomas) até os adenocarcinomas. Os tumores mucinosos do apêndice são os mais frequentes. São encontrados em 1% das apendicectomias e variam de neoplasia mucinosas de baixo grau até adenocarcinomas pouco diferenciados com células de anel em sinete.  

Apesar da neoplasia mucinosa de baixo grau teoricamente não ser considerado um câncer, pode romper e criar metástase na cavidade peritoneal. Já os adenocarcinomas de apêndice podem gerar metástase à distância e peritoneal.   

As neoplasias mucinosas de baixo grau são as mais frequentes e geralmente encontradas ao acaso em tomografias realizadas por outro motivo. Uma vez diagnosticado o tratamento é apendicectomia isolada. Já nos casos de adenocarcinoma, o tratamento varia de acordo com a grau histopatológico. Adenocarcinomas bem diferenciados o tratamento também pode ser a apendicectomia isolada, porém há centros que advogam um tratamento mais radical com colectomia direita, assim como nos casos nos tumores mais agressivos.   

Ressecção 

No caso dos pseudomixomas peritoneais, devido à neoplasias mucinosas ou adenocarcinomas bem diferenciados, o ideal é a ressecção completa associada a hipertermoquimioterapia, em primeiro tempo. Importante lembrar que é fundamental que toda a doença macroscópica seja ressecada para o benefício desta técnica. Isso se deve ao fato de a ação do fármaco penetrar muito pouco e não possuir benefício em aglomerações tumorais.  

Terapia neoajduvante 

Para os tumores mais agressivos ainda não se tem consenso de qual a melhor estratégia quimioterápica e ainda está em estudos a utilidade da neoadjuvância. Os resultados preliminares têm demonstrado que a terapia neoadjuvante está associada com uma melhor sobrevida global e também maior tempo livre de doença.  

E quando não operar? 

A conduta de quando não operar uma apendicite foi discutida pelo Dr Erik D. Peltz e está diretamente relacionada às comorbidades do paciente. O especialista citou como exemplo a pandemia de covid-19, que altera a mortalidade de apendicite de 1,8% para 16,7 % até 23%. Assim como as lesões coronarianas agudas, que podem contraindicar um tratamento operatório. O paciente então deve seguir com o tratamento clínico de apendicite aguda.  

Resumidamente, temos as contraindicações: 

• Comorbidades 
• Covid-19 
• Lesões coronarianas agudas 

A palestra também propôs um tratamento cirúrgico escalonado, do tipo damage control, em pacientes com sepse abdominal grave. O índice de sucesso de 70% do tratamento clínico pode valer a pena em pacientes com gravidade elevada. Brigar contra a fisiologia e operar todos os pacientes em situações mais delicadas não irá resultar em bons desfechos. 

CODA Trial: como enquadrar o paciente de apendicite 

Não poderia ficar de fora o tratamento não operatório da apendicite aguda. O CODA Trial é um estudo que apresentou uma randomização de como devemos enquadrar este tipo de paciente. A Dra. Giana Davidson, uma das autoras do artigo original, começou questionando por que devemos mudar condutas classicamente aceitas. Esclarece que além dos custos os pacientes devem receber opções para o seu tratamento e as reais vantagens e desvantagens de cada modalidade.  

Com o acúmulo de dados ao longo dos anos, o CODA trial não demonstrou dados clínicos que justifiquem um aumento da taxa de recorrência, mesmo o apendicolito não pode ser referência após a fase inicial de 48h, a qual o apendicolito estaria relacionado a recorrência maior. Após 30 dias a frequência de recorrência é de 3 pacientes em cada dez e, como dito anteriormente, sem relação com a presença de apendicolito.    

Mensagem prática 

Apesar de frequente, quanto mais tratamos apendicite, maior a chance de nos depararmos com situações que fogem da normalidade e assim devemos estar conscientes que situações adversas podem ocorrer a qualquer momento e saber como lidar.