ACSCC 2022: Insights sobre operações de vesícula biliar

As operações de vesícula biliar podem variar desde procedimentos tecnicamente fáceis até casos de extrema dificuldade técnica. 

Discussão 

O Prof Michael Brunt começou abordando casos de colecistite aguda no ACSCC 2022. Nos EUA ocorrem 120 mil colecistectomias por colecistite aguda por ano, sendo 60% em mulheres. 

Quanto ao melhor momento para realizar colecistectomias os dados estatísticos não apresentaram grande diferença estatística entre operar na admissão ou seis semanas após “esfriar” o processo. O próprio guideline faz ressalvas quanto às duas condutas, sendo o tratamento precoce com uma recomendação fraca. Casos de colecistite aguda são procedimentos laparoscópicos avançados, com grande dificuldade técnica  O uso da colangiografia intraoperatória deve ser liberal, idealmente utilizado de forma rotineira.    

Na aula do Dr. Byron Fernando dos Santos, foi apresentado e discutido as vantagens e formas de realizar colangiografias intraoperatórias, além do tradicional raio-x. A utilização de verde de indocianina apresenta uma grande utilidade na identificação das vias biliares em casos de dificuldade técnica, e idealmente a infusão deve ser feita algumas horas antes da cirurgia. Mesmo que não tenha feito a infusão prévia, é possível injetar o verde de indocianina diretamente dentro da vesícula e continuar utilizando o método.  

E quanto a exploração das vias biliares durante a própria laparoscopia?  

Foi enfatizado que a exploração durante a cirurgia possui os mesmos benefícios da CPER, e em algumas séries até mais efetiva, com a grande vantagem de uma menor permanência do paciente no hospital além de também diminuir custos.  

E nos casos que não conseguimos atingir o critical view of safety, durante a realização de colecistectomias? Como prosseguimos?

Na aula da Prof Paula Ferrada, apresentou as dificuldades usualmente encontradas durante colecistectomias  difíceis. São três as situações: você consegue expor a vesícula, porém não consegue dissecar o pedículo, visualiza apenas o fundo e nas situações ainda mais graves nem o fundo da vesícula é visível. Na primeira situação a melhor opção é a colecistectomia subtotal, com reconstrução da vesícula ou não. Nos casos em que apenas o fundo da vesícula é visível, sem dúvida a melhor opção é a confecção de uma colecistostomia.  O importante é retirar o paciente da fase aguda infecciosa. Naqueles raros casos que nem o fundo da vesícula é visível, a melhor opção será encaminhar o paciente para um centro de referência.  

E se ocorrer uma lesão de via biliar durante uma colecistectomia?  

“Se você suspeita que houve uma lesão de via biliar, deve considerar que houve.” Esta foi uma das primeiras frases do prof. Adnan A. Alseidi, e não se deve continuar o procedimento, nem mesmo retirar a vesícula, pois poderá aumentar o dano. O que é importante nestas situações é solicitar ajuda de outros cirurgiões. Infelizmente este tipo de conduta é temida por muitos cirurgiões por medo de exposição de suas intercorrências, mas a transparência e a segurança das condutas é a melhor medida para os pacientes. 

Para levar para casa 

Sem dúvida nenhuma o maior aprendizado desta sala foi em não aumentar os danos ao paciente, durante a suspeita de uma lesão de via biliar. Parar o procedimento, não converter orientar e encaminhar para um centro de referência e/ou chamar ajuda. Mais importante que o orgulho do cirurgião deve ser a segurança e a saúde do paciente.