Prova de Residência Médica: Cardiologia - Hipertensão arterial sistêmica

A cardiologia está sempre presente nas provas de residência médica e um tema recorrente é o da hipertensão arterial sistêmica (HAS). Vamos relembrar aqui o que não podemos deixar de saber para a prova.

Conceito

É doença crônica não transmissível, caracterizada por níveis pressóricos aumentados em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva.

É muito prevalente, acometendo mais de 20% da população, e leva a complicações com alto índice de morbimortalidade, como doença coronária aterosclerótica (DAC), insuficiência cardíaca (IC), acidente vascular encefálico (AVE), doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), doença renal crônica (DRC), entre outras.

 

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Pontos de atenção a serem estudados

Fatores de risco

Fatores genéticos, idade avançada, sexo (em jovens, mais frequente nos homens, nos idosos começa a aumentar nas mulheres), sobrepeso/obesidade, alto consumo de sódio, sedentarismo, etilismo e apneia do sono.

Quadro clínico

Geralmente é assintomática, sendo diagnosticada em exame de rotina ou aferição da pressão arterial (PA) em atendimento por outros motivos.

Sempre que possível é importante validar as medidas do consultório por meio da monitorização ambulatorial da PA (MAPA), monitorização residencial da PA (MRPA) ou automedida da PA (AMPA).

Diagnóstico

O diagnóstico é feito quando a PA sistólica (PAS) é ≥ 140mmHg e/ou a PA diastólica (PAD) ≥ 90mmHg em duas ou mais visitas com intervalos de dias ou semanas.

Pode ser realizado pela medida com método auscultatório ou oscilométrico, sendo este último preferível. Os dispositivos devem ser validados e a calibrados adequadamente.

A aferição deve ser realizada nos dois braços e considera-se a medida do braço com o valor mais elevado. É importante realizar a técnica corretamente, para não subestimar ou superestimar o resultado e, nos obesos, o tamanho adequado do manguito é fundamental.

O paciente não deve estar com a bexiga cheia, não deve ter realizado atividade física por 60 minutos, não deve ter ingerido bebida alcoólica, café ou alimentos e não deve ter fumado nos últimos 30 minutos. Deve-se realizar 3 medidas com intervalo de 1 a 2 minutos e é considerado o valor da média das duas últimas medidas.

O manguito deve estar adequado ao tamanho do braço, posicionado ao nível do coração e o paciente deve estar com a palma da mão para cima e sem roupas garroteando o braço. As costas devem estar apoiadas, pernas descruzadas e pés apoiados no chão.

Em relação aos valores da PA podemos classificá-la de acordo com o quadro abaixo:

Classificação	PAS (mmHg)		PAD (mmHg)
PA ótima	< 120	E	< 80
PA normal	120-129	e/ou	80-84
Pré-hipertensão	130-139	e/ou	85-89
HAS estágio 1	140-159	e/ou	90-99
HAS estágio 2	160-179	e/ou	100-109
HAS estágio 3	> 180	e/ou	> 110

 

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Outras definições importantes

• Hipotensão ortostática: A PA deve ser medida 1 minuto e 3 minutos após estar em pé e redução na PAS ≥ 20mmHg ou na PAD ≥ 10mmHg no terceiro minuto diagnostica essa condição que deve ser pesquisada em idosos, disautonômicos e nos que usam medicação para hipertensão.
• Hipertensão sistólica isolada: PA sistólica ≥ 140mmHg e PA diastólica < 90mmHg.
• Hipertensão diastólica isolada: PA sistólica < 140mmHg e PA diastólica ≥ 90mmHg.
• Hipertensão do avental branco: PA aumentada no consultório e normal fora dele
• Hipertensão mascarada: PA normal no consultório e aumentada fora dele.

Avaliação complementar

Quando é feito o diagnóstico o paciente deve ser avaliado com exames complementares: potássio, creatinina, glicemia de jejum, estimativa do ritmo de filtração glomerular, colesterol total, HDL, triglicérides, ácido úrico e eletrocardiograma.

Estratificação de risco

A estratificação de risco cardiovascular global auxilia a identificar o risco de um paciente entre 30 e 74 anos desenvolver doença cardiovascular nos próximos 10 anos, porém não é específico para pacientes com HAS.

A avaliação dos níveis de PA, fatores de risco e lesão de órgão alvo classifica os pacientes em risco baixo, moderado ou alto. Classificação da PA:

 

Fator de risco, lesão de órgão alvo, DAC ou DRC	Pré- hipertensão	Estágio 1	Estágio 2	Estágio 3
Sem fator de risco	Sem risco adicional	Risco baixo	Risco moderado	Risco alto
1 ou 2 fatores de risco	Risco baixo	Risco moderado	Risco alto	Risco alto
≥ fatores de risco	Risco moderado	Risco alto	Risco alto	Risco alto
Lesão de órgão alvo, DRC estágio 3, diabetes ou doença cardiovascular	Risco alto	Risco alto	Risco alto	Risco alto

 

Tratamento

No geral a PA deve ser reduzida para valores < 140/90 mmHg, mas não para valores < 120/70mmHg. Nos mais jovens e sem fatores de risco, a meta pode ser mais baixa, com valores < 130/80 mmHg.

Individualizações da meta de PA de acordo com a população:

• Pacientes de baixo risco: < 140/90mmHg e, se tolerada, < 120/80mmHg.
• Pacientes com DAC ou IC: < 130/80mmHg, mas não < 120/70mmHg.
• Pacientes com AVE: PAS 120-130mmHg.
• Pacientes com DRC: < 130/80mmHg.
• Pacientes com diabetes: < 130/80mmHg, evitando < 120mmHg.
• Pacientes idosos: avaliar individualmente considerando as comorbidades, fragilidade, risco de quedas e independência.

Tratamento não medicamentoso

Cessação de tabagismo, etilismo, dieta saudável, realização de atividade física, redução de sódio na dieta, controle de estresse. Indicado para todos os pacientes.

Tratamento medicamentoso

Necessário na maioria dos pacientes, pode ser iniciado em monoterapia ou em combinação de duas classes, sendo esta a estratégia preferencial.

As principais classes utilizadas como escolha inicial são:

• bloqueadores de canal de cálcio (BCC)
• Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
• bloqueadores dos receptores de angiootensina II (BRA)
• diuréticos tiazídicos
• betabloqueadores (BB) – esses devem ser considerados escolha inicial quando em situações especificas, como doença coronária, IC, controle de frequência cardíaca em algumas arritmias.

A escolha entre eles deve levar em conta comorbidades e possíveis efeitos colaterais ou ainda interação com outras medicações. A combinação de medicações é preferível na maioria dos casos e deve ser feito com dupla de medicamentos de ações diferentes.

Caso a meta não seja alcançada, a dose é ajustada ou é feita combinação com terceira medicação.

Caso ainda haja persistência de níveis aumentados, uma quarta droga é adicionada, geralmente espironolactona.

A monoterapia pode ser considerada para pacientes com HAS estágio 1 de risco baixo e indivíduos muito idosos ou frágeis.

Lembre-se

• O diagnóstico não deve ser feito em uma avaliação isolada.
• A medida adequada e de forma correta é fundamental para o diagnóstico correto.
• Sempre há indicação de tratamento não farmacológico.
• O tratamento farmacológico inicial deve preferir BCC, IECA, BRA ou tiazídicos, em monoterapia ou combinação.
• BB deve ser primeira escolha em situações especificas.