Manejo de pacientes com DAC crônica: um resumo dos recentes guidelines  

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Resumo do problema clínico 

Os pacientes com doença coronariana crônica são aqueles com sintomas de angina estável. A DAC crônica é diagnosticada por: 

• Testes de estresse ou angiotomografia; 
• Angina com evidência de vasoespasmo; 
• Angina com evidência de isquemia miocárdica apesar de doença coronariana não obstrutiva; 
• Disfunção sistólica ventricular esquerda de etiologia isquêmica; 
• Histórico de síndrome coronariana aguda ou revascularização coronariana. 

Características da fonte da diretriz 

A revisão da literatura foi realizada de setembro de 2021 a maio de 2022. O documento foi aprovado para publicação pela AHA (American Heart Association) e ACC (American College of Cardiology) e endossado por sociedades cardiovasculares adicionais. 

Base de evidências 

Todos os pacientes com DAC crônica devem receber terapias preventivas e anti-isquêmicas baseadas em evidências. Se a angina ou equivalentes anginosos (como dispneia ou dor no membro superior com esforço) persistirem apesar da terapia apropriada, recomenda-se a solicitação de imagem de estresse ou cateterismo. 

O estudo ISCHEMIA randomizou 5.179 pacientes com isquemia moderada a grave em testes de estresse para terapia médica combinada com uma estratégia invasiva (angiografia coronariana com revascularização quando viável) versus apenas terapia médica, e não encontrou diferença no desfecho composto de eventos cardiovasculares maiores (MACE) em 6 meses e 5 anos. Os indivíduos randomizados para a estratégia invasiva experimentaram uma menor mortalidade cardiovascular em 7 anos (6,4% vs. 8,6%; HR 0,78; IC 95%, 0,63-0,96), mas uma taxa mais alta de mortalidade não cardiovascular (5,6% vs. 4,4%; HR ajustado, 1,44; IC 95%, 1,08-1,91). 

A cirurgia de revascularização do miocárdio é fortemente recomendada para pacientes com estenose do tronco da artéria coronária esquerda de 50% ou mais e para aqueles com doença de múltiplos vasos e disfunção ventricular esquerda grave (≤ 35%). 

A dieta do mediterrâneo, rica em frutas, vegetais, legumes, nozes, grãos integrais e proteínas magras (por exemplo, peixe) é recomendada para reduzir MACE. Em um ensaio clínico randomizado com 1002 pacientes com DAC crônica, a dieta mediterrânea foi superior a uma dieta com baixo teor de gordura na prevenção de MACE. 

Estatinas de alta intensidade são recomendadas para redução do LDL em pelo menos 50% naqueles. Em pacientes com LDL-C superior a 70 mg/dL e tomando a dose máxima tolerada de estatina, a adição de ezetimibe pode reduzir ainda mais MACE. Se mesmo assim o LDL-C se mantiver acima do alvo, deve-se considerar um inibidor de PCSK9, com base em um RCT de evolocumabe. 

Os inibidores de PCSK9 devem ser reservados para aqueles com histórico de múltiplos eventos maiores de doença cardiovascular aterosclerótica ou pelo menos 2 condições de alto risco (síndrome coronariana aguda recente, histórico de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral isquêmico, doença arterial periférica) com um evento maior de doença cardiovascular aterosclerótica. 

O ácido bempedoico, um inibidor da citrato liase do trifosfato de adenosina, e o inclisiran, uma molécula de RNA de interferência direcionada contra o mRNA do PCSK9, podem ser considerados como um complemento à terapia com estatinas. 

Pacientes com DAC crônica e diabetes tipo 2 devem receber um inibidor de SGLT2 ou um agonista de GLP-1. 

Em pacientes com DAC crônica e diabetes tipo 2 ou insuficiência cardíaca, uma meta-análise com 21.947 participantes mostrou que os inibidores de SGLT2 foram associados à redução do risco de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca (número necessário para tratar, 25; IC 95%, 20-31) e mortalidade por todas as causas (número necessário para tratar, 92; IC 95%, 52-733).  

Em uma meta-análise de 8 ensaios clínicos randomizados com 60.080 pacientes com doença cardiovascular e diabetes tipo 2, agonistas do receptor de GLP-1 versus placebo reduziram MACE em 14% e diminuíram a mortalidade por todas as causas em 12%. 

Pacientes com DAC crônica e indicação apropriada devem ser encaminhados para um programa de reabilitação cardíaca, embora a reabilitação cardíaca domiciliar e remota sejam alternativas.  

Todos os pacientes devem reduzir o tempo de sedentarismo diário. É recomendada atividade física moderada por pelo menos 150 minutos por semana ou atividade vigorosa por pelo menos 75 minutos por semana, além de treinamento de força 2 ou mais dias por semana. 

Benefícios e malefícios 

Não se recomenda a realização rotineira de testes anatômicos ou de estresse em pacientes com DAC crônica sem alteração nos sintomas.  

O estudo POST-PCI randomizou 1.706 pacientes que haviam sido submetidos a intervenção coronária percutânea para teste funcional rotineiro versus cuidados padrão. Em 2 anos, o desfecho cardiovascular composto (mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio e hospitalização por angina instável) ocorreu em 5,5% dos participantes no grupo de teste funcional e em 6,0% no grupo de cuidados padrão (HR, 0,90; IC 95%, 0,61-1,35). 

Discussão 

Essas diretrizes enfatizam a necessidade de controle agressivo dos fatores de risco, enquanto monitoram complicações da doença e efeitos adversos relacionados à terapia em pessoas com DCC. Novas terapias, incluindo inibidores de PCSK9, inibidores de SGLT2 e GLP1-RAs, são apoiadas pelas diretrizes para reduzir eventos em pacientes selecionados com DAC crônica. 

Novas orientações se posicionam contra o uso prolongado de terapia com β-bloqueadores, exceto se: 

• Infarto do miocárdio no ano anterior; 
• Fração de ejeção ventricular esquerda de 50% ou menos; 
• Angina, hipertensão não controlada ou taquiarritmias. 

Tabela resumo: