O tratamento guiado por metas é definido como intervenções medicamentosas e no estilo de vida com objetivo de alcançar metas específicas, recomendadas pelas diretrizes das Sociedades Médicas. Geralmente essas metas são baseadas em grandes estudos controlados e randomizados que testaram a eficácia do tratamento em relação a um fator de risco específico. Protocolos que testaram a atuação em diversos fatores de risco foram associados a maior redução de morbimortalidade em pacientes com doença coronária estável (DCE), como visto nos estudos BARI 2D e COURAGE.
Porém, alcançar as metas recomendadas pode ser um desafio na prática clínica. Recentemente foi publicado um estudo que avaliou a força da associação do tratamento guiado por metas específicas e o momento do alcance dessas metas em relação aos eventos clínicos.
Os dados foram obtidos do estudo ISCHEMIA, que comparou estratégia invasiva inicial mais tratamento guiado por metas com estratégia conservadora inicial, baseada no tratamento guiado por metas, em 5.179 pacientes com isquemia moderada a grave no teste de estresse. Nesse estudo não houve benefício da estratégia invasiva em relação a conservadora no seguimento de 3,2 anos.
As metas foram alcançadas em uma parte variável dos pacientes, sendo possível avaliar as relações entre o número de metas alcançadas, sua importância relativa e o momento do seu alcance com os eventos clínicos.
Métodos do estudo e população envolvida
Os dados foram obtidos de 4.914 participantes do estudo ISCHEMIA e foram avaliadas quatro metas: não fumar, pressão arterial sistólica (PAS) < 130 mmHg, LDL < 70 mg/dL e uso de um antiplaquetário. O desfecho primário foi a ocorrência de mortalidade cardiovascular ou infarto agudo do miocárdio (IAM).
Resultados
Do total de pacientes avaliados, 386 (9%) alcançaram apenas 1 meta, 2073 (42%) alcançaram 2 metas, 1843 (38%) alcançaram 3 metas e 612 (12%) alcançaram as 4 metas.
Sexo feminino, etnia branca, história de hipertensão e ser tabagista foram mais associados a estar menos dentro das metas no início do estudo. Já a presença de diabetes, IAM prévio e intervenção coronária percutânea (ICP) foram mais associados a estar mais dentro das metas no início. Não houve relação clara entre gravidade da isquemia, carga de aterosclerose, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ou gravidade e frequência da angina com número de metas alcançadas.
No início do estudo, 40% dos pacientes tinham PAS < 130 mmHg, 33% tinham LDL < 70 mg/dL, 88% não fumavam e 94% usavam antiplaquetário. Ao final do seguimento, 51% tinham PAS < 130 mmHg, 61% LDL < 70 mg/dL e 25% atingiram as 4 metas.
No seguimento de 3,2 anos, houve 590 mortes cardiovasculares ou IAM. Quem atingiu a meta de PAS ou uso de antiplaquetários teve menor incidência de eventos que quem não atingiu. Também houve tendência de menor ocorrência de eventos em pacientes que atingiram a meta de LDL, porém de forma não significativa, e não houve relação da incidência de eventos com tabagismo.
A incidência de eventos foi maior entre os pacientes que atingiram 0, 1 ou 2 metas comparado a quem atingiu 3 ou 4 metas no início do estudo.
Em 5 anos houve melhora dos níveis de PAS e de LDL, a prevalência de não tabagistas aumentou de 88,9% para 91,7% e a proporção de pacientes em uso de antiplaquetários mudou de 95,6% para 92,6%.
Algumas associações entre as características de base e fatores de risco ao longo do tempo foram diferentes: mulheres tinham PAS e LDL mais aumentados; idade mais avançada e diabetes no início do estudo também foram associados a maior PAS; FEVE mais baixa foi associada a menor PAS; idade mais avançada e diabetes no início do estudo foram associadas a menores níveis de LDL; TFG reduzida e FEVE reduzidas foram associadas a maiores níveis de LDL.
Ainda, pacientes com PAS acima da média também tinham maior probabilidade de terem LDL acima da média. Pacientes com LDL abaixo da média eram menos frequentemente tabagistas e tinham maior probabilidade de usar antiplaquetários.
A avaliação dos fatores de risco ao longo do tempo mostrou que uma PAS 10 mmHg menor no seguimento foi associada a redução de 10% no risco relativo de morte cardiovascular ou IAM. Uso de antiplaquetário também teve relação com redução de risco, porém com grande intervalo de confiança.
Em 4 anos, a ocorrência de morte cardiovascular ou IAM foi maior nos pacientes que não atingiram as metas (24,5%; IC95% 13,5%-42,2%) e menor nos que já estavam na meta no início do estudo e se mantiveram nelas ao longo do seguimento (8,7%; IC95% 6,7%-10,9%), com redução absoluta de eventos em 15,9%.
O risco de quem manteve a meta de LDL desde o início do estudo foi menor que o de quem atingiu a meta após 1 ano do estudo, porém, alcançar as metas em 1 ano teve relação com redução de risco.
Comentários e conclusão
Este estudo mostrou que o maior número de metas alcançadas e o menor tempo para alcançá-las teve relação com menor risco de morte cardiovascular ou IAM. No seguimento de 4 anos a maior incidência de morte cardiovascular ou IAM ocorreu em pacientes que não alcançaram nenhuma das metas e a menor incidência ocorreu nos pacientes que partiram já na meta e se mantiveram nelas até o final do seguimento.
Alcançar as 4 metas avaliadas neste estudo foi associada a redução de 16% no risco de morte cardiovascular ou IAM e entre os fatores de risco, o controle da PA foi o que teve maior benefício.
Esse resultado reforça a importância da prevenção secundária para os pacientes com doença cardiovascular já estabelecida, assim como reforça a importância de realizar o tratamento e atingir as metas estipuladas de forma precoce, independente de terem sido submetidos a tratamento intervencionista.
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