Influência da disfunção renal em pacientes com doença coronária estável 

A doença renal crônica (DRC) tem relação com desfechos adversos em pacientes com doença arterial coronariana (DAC), tanto no contexto de síndromes coronarianas crônicas (SCC) quanto síndromes coronarianas agudas (SCA). 

Nas SCC a incidência e gravidade das obstruções tem relação direta com a piora da função renal, avaliada pela taxa de filtração glomerular (TFG): quanto menor a TFG, maior a probabilidade de DAC difusa, multiarterial e com calcificação importante.  

Apesar dessa associação bem estabelecida, o impacto da piora renal em relação ao basal é desconhecido. Assim, recentemente foi publicado um trabalho que avaliou o impacto da DRC basal e a influência da piora da função renal no seguimento de pacientes com SCC. 

Métodos do estudo e população envolvida 

Foi uma análise realizada com pacientes do estudo REAL-CAD, prospectivo, multicêntrico, randomizado, com desfecho de superioridade cego e que teve como objetivo avaliar se a pitavastatina em altas doses comparado a baixas doses poderia levar a redução de eventos em pacientes com SCC. 

Para inclusão, os pacientes deveriam ter história de SCA, revascularização coronariana há pelo menos 3 meses ou diagnóstico de DAC com obstrução de pelo menos 75% do diâmetro da luz do vaso. Os pacientes recebiam pitavastatina na dose de 1 mg 1x ao dia por pelo menos 1 mês e os que atingiam LDL < 120 mg/dL eram randomizados para receber a medicação na dose de 4 mg 1x ao dia ou 1 mg 1x ao dia. 

A função renal foi avaliada pela TFG estimada, calculada por uma fórmula específica. DRC era definida por TFG < 60 mL/min/1,73 m² e os pacientes em hemodiálise foram excluídos. Piora renal foi definida como queda de pelo menos 20% na TFG, alteração renal leve a moderada como queda entre 0 e 20% na TFG e função renal estável como queda ≤ 0% na TFG no primeiro ano de seguimento. 

O desfecho primário era composto por morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) ou angina instável com necessidade de internação, designados como MACCE. 

Resultados 

Foram incluídos 12.118 pacientes, sendo 7.778 sem DRC e 4.340 com DRC. Os pacientes sem DRC eram mais do sexo masculino, tabagistas, com história de angina instável, angioplastia, maiores níveis de colesterol e maior uso de aspirina. 

Já os com DRC eram mais velhos, com maior prevalência de diabetes, hipertensão (HAS), cirurgia cardíaca, AVCi, fibrilação atrial, neoplasia, insuficiência cardíaca (IC), doença arterial periférica, tinham maiores níveis de triglicérides e PCR e faziam mais uso de betabloqueadores e bloqueadores do receptor de angiotensina. 

A presença de DRC teve impacto significativo no MACCE e foi um preditor independente para a ocorrência de eventos (9,5% no grupo com DRC x 5,5% no grupo sem DRC, com p < 0,001). 

Alguns pacientes foram excluídos do estudo e, no seguimento, dos pacientes sem DRC, 2.479 ficaram com TFG estável, 4.162 tiveram alteração leve a moderada e 345 tiveram piora. Dos pacientes com DRC, 1801 ficaram com TFG estável, 1.852 tiveram alteração leve a moderada e 232 tiveram piora.  

Pacientes com piora renal eram mais do sexo feminino e tinham idade média maior. Esse grupo também teve maior incidência de diabetes, HAS, história de cirurgia cardíaca, IC, doença arterial periférica e DRC, além de maiores valores de PCR comparado aos grupos com TFG estável e com alteração leve a moderada. Não houve relação entre o grau de redução do LDL e piora renal.  

Em 4 anos, a ocorrência de MACCE foi de 5,6% no grupo com função renal estável, 5,8% no com alteração leve a moderada e 7,8% no com piora renal (p=0,031). A piora no primeiro ano foi um preditor independente para a ocorrência de desfechos.  

Ao se avaliar pacientes sem DRC de base, MACCE ocorreu em 3,4%, 5,3% e 4,3% nos respectivos grupos (p=0,016) e a alteração leve a moderada já se mostrou preditor independente de eventos comparado a TFG estável. Nos pacientes com DRC de base, a incidência de MACCE foi de 7,0%, 8,3% e 13,1% respectivamente (p=0,018). A piora renal no primeiro ano foi preditor de eventos comparado a alteração leve a moderada da TFG. 

Comentários e conclusão  

Esse estudo confirmou que a presença de DRC tem relação com aumento do risco de eventos adversos em 5 anos comparado a ausência de DRC. Além disso, mostrou que a piora da função renal foi preditora de risco independente de eventos em pacientes com DRC de base e que a alteração leve a moderada da TFG já é preditora de risco em pacientes sem DRC.   

Algumas limitações encontradas são a realização do estudo em único país (Japão), o que faz com os resultados possam não ser extrapolados para outras populações; o fato de ser retrospectivo a partir de dados de um estudo realizado previamente e a DRC ter sido definida apenas pela TFG, sem considerar relações albumina-creatinina alteradas. 

Apesar disso, os resultados sugerem que a piora da função renal ao longo do tempo é preditora de eventos. Assim, pequenas mudanças na TFG devem ser monitorizadas e levadas em consideração no seguimento dos pacientes, que devem ter controle de fatores de risco de forma agressiva, com mudança de estilo de vida e tratamento medicamentoso otimizado.