ACC 2025: Intervenção coronária percutânea ou cirurgia na DAC multiarterial?

Estudos prévios mostraram que na doença arterial coronariana (DAC) multiarterial a revascularização miocárdica cirúrgica (RMC) leva a menor ocorrência de morte, acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocárdio (IAM) e necessidade de nova revascularização comparado a intervenção coronária percutânea (ICP) no longo prazo.
Porém, esses estudos foram realizados antes do advento das técnicas mais modernas de ICP.

Neste congresso do American College of Cardiology (ACC 2025) foram apresentados os resultados de cinco anos do estudo FAME-3, que comparou a ICP guiada por reserva fracionada de fluxo (FFR) e utilização de stents farmacológicos de última geração com a CRM em pacientes com DAC multiarterial.

No primeiro ano de seguimento do estudo, ICP não foi não inferior comparado a CRM, em 3 anos não houve diferença entre os desfechos, porém houve tendência de benefício para CRM e agora foram apresentados os resultados de 5 anos.

Métodos do estudo e população envolvida

Foi estudo multicêntrico internacional, randomizado que incluiu pacientes de 48 hospitais da Europa, EUA, Canadá, Austrália e Ásia. Os pacientes deveriam ter 21 anos ou mais e ter obstrução de pelo menos 50% nos três vasos epicárdicos principais ou seus ramos maiores na angiografia, sem acometimento do tronco da coronária esquerda.

Os pacientes eram avaliados por um heart team e deveriam ser elegíveis para os dois procedimentos. Se randomizados para o grupo ICP, eram feitas as medidas do FFR, que se ≤ 0,80 indicava ICP com stent farmacológico com zotarolimus. Se randomizados para o grupo CRM deveriam ser revascularizados de forma completa de preferência, com ou sem circulação extracorpórea (CEC).

Os pacientes eram mantidos com dupla antiagregação plaquetária (DAPT) por pelo menos 6 meses. Após, os pacientes recebiam aspirina e estatina de alta potência por todo o estudo, além do tratamento dos fatores de risco cardiovasculares. O desfecho primário era a incidência de morte por todas as causas, AVC ou IAM em 5 anos.

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Resultados

Foram randomizados 757 pacientes para o grupo ICP e 743 para o grupo CRM. A idade mediana era 66 anos, 82% eram do sexo masculino, 29% tinham diabetes e 39% tinham história de IAM sem supra de ST. A mediana do número de lesões por paciente foi de 4 e o SYNTAX médio foi 26.

Pacientes do grupo ICP receberam uma mediana de 3 stents e tiveram FFR médio de 0,70. De todas as obstruções avaliadas, 24% tiveram FFR > 0,80, não sendo realizada ICP. Pacientes do grupo RMC receberam uma mediana de 3 pontes, sendo que 97% receberam um enxerto de mamária interna esquerda. Múltiplos enxertos arteriais foram colocados em 25% dos pacientes e cirurgia sem CEC foi realizada em 24%.

No seguimento de 5 anos não houve diferença na incidência de morte, AVC ou IAM entre os grupos, que ocorreu em16% no grupo ICP e 14,1% no grupo CRM (HR 1,16; IC95% 0,89-1,52, p = 0,27). Em relação aos desfechos secundários, a ocorrência de morte e AVC foi semelhante entre os grupos e o grupo ICP teve maior ocorrência de IAM (8,2% x 5,2%, com HR 1,57, IC95% 1,04-2,36) e maior necessidade de revascularização.

Pacientes com SYNTAX mais baixo tiveram melhor desfecho com ICP e os com SYNTAX mais alto tiveram melhor desfecho com a cirurgia.

Comentários e conclusões

Este estudo é o único comparando CRM e ICP guiada por FFR e o seguimento de 5 anos não encontrou diferença entre as duas abordagens. O grupo ICP teve maior ocorrência de IAM e necessidade de nova revascularização, porém sem diferença em mortalidade e AVC.

Este estudo difere de estudos prévios que compararam as duas estratégias, nos quais a CRM teve melhores desfechos. Um ponto importante é que este estudo teve menor ocorrência de desfechos nos dois grupos, o que pode ter ocorrido pela excelente aderência ao tratamento clínico e melhora tanto do procedimento de ICP quanto da técnica cirúrgica que ocorreu nos últimos anos.

Além disso, a melhora do exame de troponina aumenta a detecção de IAM, porém estes não necessariamente têm relevância clínica. Ainda, a realização de FFR de rotina auxilia no implante mais criterioso dos stents, indicando-os para os casos em que as obstruções geram isquemia, o que otimiza o benefício da ICP e reduz o risco decorrente de procedimentos desnecessários.

Assim, esse estudo mostrou que a ICP guiada por FFR é comparável a CRM em pacientes com DAC multiarterial no seguimento mais prolongado, o que pode auxiliar na tomada de decisão em relação ao tratamento.

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