Subanálise COMPLETE: impacto da revascularização completa na FEVE 

A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) basal é o preditor independente mais poderoso de mortalidade após uma síndrome coronariana aguda. Além disso, a presença de doença multiarterial está associada a riscos significativamente aumentados de eventos cardiovasculares e mortalidade. O estudo COMPLETE demonstrou que, entre pacientes que se apresentam com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM com supra) e doença arterial coronariana multiarterial, a revascularização completa reduziu o desfecho composto de morte cardiovascular ou novo infarto do miocárdio (IM) em comparação com a intervenção coronária percutânea (ICP) apenas da lesão culpada. Permanece incerto se esse benefício varia de acordo com a função ventricular esquerda basal. 

Foi publicada, então, uma análise de subgrupo pré-especificada do estudo COMPLETE com o objetivo de determinar os efeitos do tratamento da revascularização completa versus apenas da lesão culpada de acordo com a FEVE basal. 

Métodos 

O COMPLETE foi um ensaio clínico randomizado multicêntrico que recrutou 4.041 pacientes internacionalmente e os designou para uma estratégia de revascularização completa ou uma estratégia de ICP apenas da lesão relacionada ao infarto, entre pacientes com IAM com supra e doença coronariana multiarterial. O principal objetivo do estudo foi determinar se a estratégia de revascularização completa era superior à revascularização apenas da lesão culpada após ICP bem-sucedida da artéria relacionada ao infarto. O estudo demonstrou superioridade da revascularização completa em reduzir o desfecho composto de morte cardiovascular ou novo infarto. 

O primeiro desfecho coprimário foi o composto de morte cardiovascular ou novo infarto do miocárdio. 

O segundo desfecho coprimário foi o composto de morte cardiovascular, novo IM ou revascularização guiada por isquemia (IDR). 

Para explorar os efeitos da função ventricular basal nos desfechos, FEVE < 45% versus ≥ 45% foi identificada como análise de subgrupo pré-especificada. Análises pós hoc adicionais foram conduzidas categorizando a função ventricular em FEVE ≤ 35%, 36–49% e ≥ 50%, que representa uma das classificações mais usadas na prática clínica. 

As análises foram realizadas por intenção de tratar, que incluía todos os pacientes com avaliação disponível de FEVE basal e que foram randomizados, independentemente do tratamento efetivamente recebido. 

Resultados 

Dos 4.041 pacientes randomizados no COMPLETE, dados de FEVE basal coletados durante o evento índice estavam disponíveis para 2.214 pacientes. 

• 660 pacientes tinham FEVE < 45% 

331 revascularização completa; 329 ICP apenas da lesão culpada) 

• 1.554 pacientes tinham FEVE ≥ 45% 

(782 revascularização completa; 772 ICP apenas da lesão culpada) 

Entre os pacientes com FEVE < 45%, houve proporções mais altas de: 

• Infarto prévio (10% vs 6,6%) 
• Histórico de insuficiência cardíaca (4,1% vs 2,4%) 
• Pior classe funcional NYHA na admissão 

O uso de medicações foi semelhante entre os grupos, com exceção dos diuréticos orais (20% nos com FEVE < 45% vs 8,3% nos com FEVE ≥ 45%). 

O escore SYNTAX basal médio foi 18 nos pacientes com FEVE < 45% versus 15 nos com FEVE ≥ 45%. 

As taxas de sucesso da ICP da lesão culpada (90,5% vs 92,3%) e da ICP das lesões não culpadas (96,3% vs 97,8%) foram semelhantes entre os dois grupos. 

Desfechos clínicos 

A incidência do primeiro desfecho coprimário de morte cardiovascular ou novo infarto do miocárdio foi maior (4,2%/ano vs 2,8%/ano; p=0,003) em pacientes com FEVE < 45% do que naqueles com FEVE ≥ 45%. Uma tendência semelhante foi observada para o segundo desfecho de morte cardiovascular, novo infarto ou revascularização guiada por isquemia.  

As incidências de morte cardiovascular, classe IV da NYHA e reinternação por insuficiência cardíaca também foram maiores nos pacientes com FEVE < 45%. 

Entre pacientes com FEVE < 45%, a incidência do primeiro desfecho coprimário de morte cardiovascular ou novo infarto foi de 3%/ano no grupo de revascularização completa versus 5,5%/ano no grupo de ICP apenas da lesão culpada.  Entre aqueles com FEVE ≥ 45%, o composto de morte cardiovascular ou novo infarto ocorreu a uma taxa de 2,4%/ano no grupo de revascularização completa versus 3,2%/ano no grupo de ICP apenas da lesão culpada. 

O segundo desfecho coprimário — morte cardiovascular, novo infarto ou IDR — ocorreu a 3,5%/ano no grupo de revascularização completa versus 7,3%/ano no grupo lesão-culpada em pacientes com FEVE < 45% (HR 0,49; IC 95%: 0,33-0,74) e a 2,7%/ano versus 6,3%/ano em pacientes com FEVE ≥ 45% (HR 0,44; IC 95%: 0,33-0,60; p de interação=0,67). 

Análises adicionais da FEVE basal demonstraram benefício consistente da revascularização completa para o primeiro desfecho coprimário em todos os estratos de fração de ejeção. 

Portanto, essa subanálise demonstrou que a mortalidade e os eventos cardiovasculares maiores são substancialmente mais altos naqueles com FEVE < 45% em comparação com FEVE ≥45%. No entanto, independentemente da FEVE, a revascularização completa reduziu consistentemente a incidência de ambos os desfechos coprimários em comparação com a estratégia de tratar apenas a lesão culpada, sem evidência de modificação do efeito entre os grupos. 

Também se observou um aumento mais acentuado de eventos adversos precoces entre os participantes com FEVE < 45% que não receberam revascularização completa, particularmente aqueles com FEVE ≤35%. 

Como pacientes com FEVE < 45% apresentavam maior risco cardiovascular, o benefício absoluto da revascularização completa foi maior nesses pacientes. Houve uma redução absoluta de risco de 2,5% naqueles que receberam revascularização completa, com um número necessário para tratar (NNT) de 40 para reduzir o risco de morte cardiovascular ou novo infarto. 

Limitações 

Este estudo apresenta algumas limitações. 

Primeiro, dados de função ventricular basal estavam disponíveis apenas para 2.214 dos 4.041 pacientes do estudo principal. Apesar disso, esta representa a maior análise até hoje sobre revascularização completa versus apenas da lesão culpada em pacientes com FEVE reduzida. 

Além disso, trata-se de uma análise de subgrupo e não possui poder estatístico para estabelecer causalidade definitiva. 

Conclusões: impacto da revascularização completa na FEVE  

Esta análise pré-especificada do estudo COMPLETE mostrou que pacientes com IAM com supra e doença coronariana multiarterial que se apresentam com FEVE reduzida têm risco substancialmente maior de mortalidade e eventos cardiovasculares maiores. Devido ao maior risco basal, esses pacientes apresentam maior redução absoluta de risco com a revascularização completa, mas o benefício da revascularização completa é indiscutível em todo o espectro de fração de ejeção.