A NRPE prediz a resposta aos diuréticos orais na insuficiência cardíaca? 

Entre várias dificuldades que envolvem o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca, está a questão de previsão de resposta ao diurético de alça. Na prática, o ajuste de dose é na maioria das vezes baseado na presença de sinais e sintomas de congestão e poucos são os parâmetros objetivos validados para esse objetivo. A equação de reposta natriurética (NRPE – Natriuretic Response Prediction Equation) é uma ferramenta matemática desenvolvida para estimar a quantidade de sódio excretado na urina de um paciente com insuficiência cardíaca após o uso de um diurético de alça, com base em dados laboratoriais simples coletados duas horas após a administração do medicamento.  

Quando o valor estimado de sódio excretado é inferior a 50 mmol, considera-se que o paciente apresenta resposta inadequada à medicação (sugerindo possível resistência diurética), valores entre 50 e 100 mmol indicam uma resposta intermediária e resultados acima de 100 mmol apontam para uma resposta natriurética adequada. 

Essa ferramenta foi avaliada e validada em 2021 com o trabalho Natriuretic Equation to Predict Loop Diuretic Response in Patients With Heart Failure (Rao et al., 2021) que mostrou que a NRPE permitiu ajustes mais eficientes e rápidos, aumento significativo no débito urinário, além de maior perda de peso. Todos os pacientes estavam internados com insuficiência cardíaca descompensada e fizeram uso de diurético de alça venoso. Após esse estudo, faltavam evidências sobre se a NRPE teria utilidade na predição de resposta com o uso de diurético oral.  

Com o objetivo de preencher essa lacuna, o trabalho Natriuretic response prediction equation for use with oral diuretics in heart failure, publicado no European Heart Journal, avaliou a aplicabilidade da NRPE na predição da eficácia de diuréticos orais. Nesse estudo foram incluídas 428 administrações de diuréticos orais (furosemida, torsemida e bumetanida) em pacientes com IC ambulatoriais das coortes Mechanisms of Diuretic Resistance (MDR) e TRANSFORM-Mechanism.  Nesses pacientes, foram realizadas coletas de urina em 1 e 2 horas e cumulativa de 6 a 8 horas. 

Resultados principais 

A NRPE demonstrou uma ótima capacidade de prever resposta inadequada ao diurético oral com uma área sobre a curva (AUC – Area Under the Curve) ROC de 0,87 (IC 95%: 0,83–0,91) na coorte MDR e de 0,89 (IC 95%: 0,80–1,00) na TRANSFORM. Esses resultados foram mantidos de forma consistente e independente do tipo de diurético utilizado. Em relação a autoavaliação dos pacientes sobre o volume urinário, houve uma baixa acurácia (AUC de apenas 0,57).  

A NRPE superou medidas tradicionais como peso corporal, balanço hídrico e concentração de sódio urinário isolada. Apenas 44% dos pacientes exibiram concentrações urinárias de sódio > 50 mmol antes mesmo de receberem diurético, evidenciando o risco de interpretações equivocadas ao utilizar esse parâmetro isoladamente. 

Implicações clínicas do NRPE  

Do ponto de vista clínico, a NRPE representa uma ferramenta simples e objetiva que ganha cada vez mais evidências de benefício clínico. Esse estudo mostra que os benefícios clínicos ocorrem também em pacientes ambulatoriais sob regime oral de diureticoterapia. Importante lembrar dois pontos importantes para sua correta interpretação.

1. A variabilidade da ingestão de sódio afeta a natriurese esperada, de maneira que pacientes que reduzem significativamente o sal na dieta podem excretar pouco sódio mesmo com ação diurética eficaz (falso positivo de “resposta inadequada”).
2. A avaliação clínica do estado volêmico continua sendo importante, mesmo que a NRPE indique uma baixa natriurese (< 50 mmol); ou seja, não se deve aumentar a dose do diurético sem que se tenha feito uma avaliação criteriosa dos sinais clínicos, sob risco hipovolemia e disfunção renal. 

A NRPE deve ser encarada como um recurso complementar auxiliando na estratificação precoce da resposta diurética. Além de reduzir a inércia terapêutica, pode minimizar os riscos de desfechos adversos associados ao uso inadequado de diuréticos.