Síndrome de TakoTsubo: veja a nova diretriz para diagnóstico e tratamento

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Em publicações recentes, apresentamos a vocês os critérios diagnósticos e o tratamento da síndrome de TakoTsubo, também chamada de síndrome do coração partido (broken heart syndrome) ou cardiopatia induzida por estresse. Contudo, há grande debate na literatura sobre tais critérios, sendo o principal ponto de controvérsia se o paciente com hipo ou acinesia focal e presença de coronariopatia obstrutiva pode ou não ser considerado com TakoTsubo. Além disso, não há ensaios clínicos para orientar o tratamento, que em sua maioria é baseado na opinião de especialistas e pequenas séries de caso.

Desse modo, um grupo de pesquisadores se reuniu e sob liderança da escola europeia publicou um “Expert Consensus” sobre diagnóstico e tratamento da síndrome de TakoTsubo e nós resumimos os principais pontos do documento para você.

Nomenclatura: sugere-se o uso do termo “Síndrome de Takotsubo”.

Epidemiologia

Mais comum após os 50 anos de idade, em mulheres (mas não chega a ser raro em homens) e em caucasianos e asiáticos.

Apresentação clínica

A forma mais comum é como síndrome coronariana aguda, com dor precordial, acompanhada ou não de sintomas como dispneia, palpitações e síncope. Eventualmente se apresenta como uma emergência cardiológica, com edema agudo de pulmão, choque cardiogênico e/ou morte súbita revertida. A presença de triggers emocionais e/ou físicos é muito comum, mas não indispensável pro diagnóstico.

Os sintomas e os marcadores como ECG e troponina são indistinguíveis de uma SCA clássica e no plantão da emergência estes pacientes devem ser abordados da mesma forma, pelo protocolo de dor torácica! Inclusive se houver supraST, deve-se acionar a hemodinâmica para angioplastia primária!

Como fechar o diagnóstico?

É proposto um escore para estimar a probabilidade, sendo que > 70 pontos indica alta probabilidade de TakoTsubo.

Tabela 1. InterTAK Score

Sexo Feminino	25 pontos
Estresse emocional*	24 pontos
Estresse físico**	13 pontos
Ausência de depressão do segmento ST	12 pontos
Comorbidade psiquiátrica	11 pontos
Comorbidade neurológica	9 pontos
Prolongamento do intervalo QT	6 pontos

*As emoções mais comuns são negativas, como ansiedade e tristeza, mas eventualmente pode ser um “sentimento positivo, feliz”, como uma festa surpresa de aniversário!!!
**Inclui atividades de lazer, esportivas e procedimentos médicos!

 

O objetivo principal do processo diagnóstico é identificar pacientes com SCA por aterosclerose, que se beneficiam de revascularização de urgência, ou aqueles com Takotsubo e marcadores de alto risco para complicações e/ou morte. O ecocardiograma e a coronariografia são as duas modalidades de escolha. Em pacientes com imagem típica de Takotsubo e ECG normal, a angioTC de coronárias pode ser o método anatômico escolhido em substituição à coronariografia. A RM é fundamental quando há suspeita de miocardite (veja na figura).

Os critérios diagnósticos propostos pelo Expert Consensus são:

1. Disfunção miocárdica transitória*

1.1) Acinesia com balonamento apical e hipercontratilidade basal (apical type)
1.2) Balonamento médio-ventricular (mid-ventricular)
1.3) Balonamento dos segmentos basais (basal type)
1.4) Balonamento regional – é o mais difícil de diferenciar de SCA, sendo a pista principal quando não respeita o território coronariano

2. Presença de trigger emocional ou físico**
3. Comorbidade neurológica, sendo as mais comuns AVC, convulsão e hemorragia subaracnoide***
4. Alterações no ECG
5. Aumento de troponina e/ou BNP
6. A presença de DAC não é contraindicação para diagnóstico de TakoTsubo
7. Ausência de miocardite infecciosa
8. Mais comum em mulheres após menopausa

*O tempo médio de recuperação são 2 semanas.
**Mas não é patognomônico nem indispensável.
***Para este grupo de pesquisadores, a presença de feocromocitoma não contraindica o diagnóstico de TakoTsubo. Comorbidades psiquiátricas são também comuns.

E como tratar?

O foco é no episódio agudo, pois a disfunção é transitória. O tratamento de suporte para complicações, como arritmias, choque e congestão pulmonar, é o mesmo que nas demais situações cardiológicas.

• No paciente com IC padrão quente-úmido, utilizar vasodilatadores, como nitroglicerina, e diuréticos.
• Na presença de má perfusão, os inotrópicos são as drogas de escolha. Há autores que questionam dobutamina e noradrenalina, pois há estudos mostrando associação com pior prognóstico. Se a pressão arterial não estiver muito baixa, o levosimendan pode ser uma opção interessante, ao passo que nos pacientes com choque cardiogênico, sugere-se uso precoce de dispositivos de assistência ventricular, ao invés das aminas.
• No paciente com boa perfusão, os betabloqueadores são excelente opção, principalmente na prevenção das arritmias e redução da obstrução ao trato de saída do VE. Há ainda relatos do uso de ivabradina, para reduzir a FC e aumentar o tempo de diástole. Mas fique atento ao intervalo QT e suspenda os betabloqueadores se QTc > 500 ms. O aumento do QT é o principal mecanismo de arritmia ventricular maligna!

As principais complicações do TakoTsubo são:

Complicação	Percentual (%)
IVE aguda	12-45
Obstrução Trato Saída VE	10-20
IM	14-25
Choque cardiogênico	6-20
FA	5-15
Trombo no VE*	2-8
Parada Cardíaca	4-6
Bloqueio AtrioVentricular	5
Taqui e/ou Bradiarritmias**	2-5
Morte	1-4,5
FV/TV**	3
CIV agudo	<1

*Parte dos autores recomenda que na forma “apical” seja feita anticoagulação plena até reversão do déficit, apesar da falta de estudos científicos.
**Mais comuns entre o 2º e 4º dia de evolução da doença, por isso monitore estes pacientes na terapia intensiva durante este período.

No longo prazo, estudos iniciais e pequenos sugerem que iECA ou BRA possam ser benéficos, ao passo que os estudos com betabloqueadores foram negativos!! A reposição hormonal em mulheres e o tratamento da depressão e ansiedade têm sido propostos como “pode-se tentar”. Se houver DAC associada, recomenda-se iniciar AAS e estatina como de rotina.

O risco de recorrência é baixo, até 5%, e não há drogas preventivas comprovadas.

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Referências:

• Jelena-Rima Ghadri, Ilan Shor Wittstein, Abhiram Prasad, Scott Sharkey, Keigo Dote, Yoshihiro John Akashi, Victoria Lucia Cammann, Filippo Crea, Leonarda Galiuto, Walter Desmet, Tetsuro Yoshida, Roberto Manfredini, Ingo Eitel, Masami Kosuge, Holger M Nef, Abhishek Deshmukh, Amir Lerman, Eduardo Bossone, Rodolfo Citro, Takashi Ueyama, Domenico Corrado, Satoshi Kurisu, Frank Ruschitzka, David Winchester, Alexander R Lyon, Elmir Omerovic, Jeroen J Bax, Patrick Meimoun, Guiseppe Tarantini, Charanjit Rihal, Shams Y.-Hassan, Federico Migliore, John D Horowitz, Hiroaki Shimokawa, Thomas Felix Lüscher, Christian Templin; International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management, European Heart Journal, Volume 39, Issue 22, 7 June 2018, Pages 2047–2062, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy077
• Jelena-Rima Ghadri, Ilan Shor Wittstein, Abhiram Prasad, Scott Sharkey, Keigo Dote, Yoshihiro John Akashi, Victoria Lucia Cammann, Filippo Crea, Leonarda Galiuto, Walter Desmet, Tetsuro Yoshida, Roberto Manfredini, Ingo Eitel, Masami Kosuge, Holger M Nef, Abhishek Deshmukh, Amir Lerman, Eduardo Bossone, Rodolfo Citro, Takashi Ueyama, Domenico Corrado, Satoshi Kurisu, Frank Ruschitzka, David Winchester, Alexander R Lyon, Elmir Omerovic, Jeroen J Bax, Patrick Meimoun, Guiseppe Tarantini, Charanjit Rihal, Shams Y.-Hassan, Federico Migliore, John D Horowitz, Hiroaki Shimokawa, Thomas Felix Lüscher, Christian Templin; International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Pathophysiology, European Heart Journal, Volume 39, Issue 22, 7 June 2018, Pages 2032–2046, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy076