Takotsubo: você sabe reconhecer e diagnosticar?

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A cardiomiopatia de Takotsubo (CT) recebeu esse nome, nos anos 90 no Japão, devido à semelhança que havia entre a forma mais comum de disfunção do ventrículo esquerdo (VE) induzida por CT e um tipo de armadilha de polvo tipicamente usada no Japão. A CT é conhecida por outros nomes também: síndrome do balonamento apical, síndrome do coração partido, cardiomiopatia induzida por stress, etc.

Fisiopatologia

Sua fisiopatologia parece ter associação com excesso de catecolaminas, espasmo coronariano e/ou disfunção da microcirculação, levando a disfunção do VE e, menos comumente, do VD. Nas suas descrições iniciais, a forma clássica (80% dos casos) consistia em hipocinesia/acinesia dos segmentos médio-apicais com hipercinesia das porções basais. Hoje sabemos que existem outras variantes: Takotsubo invertido, disfunção focal (parede anterolateral mais acometida), disfunção global e das porções médias.

Apresentação clínica

A CT tem uma apresentação clínica semelhante a Síndrome Coronariana Aguda (SCA), inclusive com dor torácica retrosternal em aperto, podendo haver dispneia associada, supradesnivelamento do segmento ST-T no ECG (achado mais comum) e com elevação de marcadores de necrose miocárdica (MNM). Tal entidade está por trás de cerca de 2% das SCA nas emergências. Como diferenciá-la de um IAM clássico então? Apesar de não compreendermos totalmente a fisiopatologia, a CT ocorre tipicamente em mulheres na pós-menopausa e comumente achamos um gatilho emocional para o quadro (ex.: discussões, perda de um ente próximo, etc).

Diagnóstico e diagnósticos diferenciais

Devido à apresentação clínica mencionada, muitos desses pacientes acabam tendo indicação de coronariografia (CAT) de urgência (ex.: supra-ST + tropo positiva) ou nas primeiras 48h da admissão hospitalar. Portanto, comumente nos deparamos com: ausência de coronariopatia obstrutiva e ventriculografia demonstrando o padrão da CT. Mesmo no ecocardiograma transtorácico, poderemos evidenciar uma disfunção do VE que não “respeita” os territórios coronarianos. E se houver lesão obstrutiva no CAT? Vale o bom senso! Se nos depararmos com uma desproporção entre disfunção de VE e obstrução coronariana, principalmente sem aspectos angiográficos de placa instável durante o CAT, além de discreta elevação de MNM? Tais achados em conjunto sugerem muito fortemente Takotsubo como causa do quadro. Ainda podemos lançar mão de outros exames como a RM de coração para nos ajudar com diagnósticos diferenciais com IAM clássico e miocardite pela presença e padrão do realce tardio (este último sendo ausente em Takotsubo).

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Referências:

• Guy S Reeder, MD et al, Clinical manifestations and diagnosis of stress (takotsubo) cardiomyopathy;
  Uptodate.
• Guy S Reeder, MD et al, Management and prognosis of stress (takotsubo) cardiomyopathy; Uptodate.
• Christopher Madias MD, MY APPROACH to the Patient With Takotsubo Cardiomyopathy. Practice Update.