Revascularização de oclusão coronária crônica traz benefícios clínicos? 

O acompanhamento de pacientes com doença arterial coronariana (DAC) crônica é cercado de desafios pois algumas condutas são particulares e não contempladas pelas diretrizes. Uma dessas questões é a abordagem de pacientes com oclusão coronariana crônica. As evidências ainda são controversas, alguns estudos sugerem que há melhora sintomática da angina com a revascularização, porém não parece existir benefícios claros quanto a redução de desfechos clínicos. A dúvida é: nesses pacientes, será que a estratégia invasiva inicial traz melhores resultados clínicos e melhoria de qualidade de vida em relação a abordagem conservadora?  

O estudo Invasive vs Conservative Management of Patients With Chronic Total Occlusion: Results From the ISCHEMIA Trial avaliou os desfechos clínicos e a qualidade de vida em pacientes com oclusão coronária crônica, em uma análise post hoc do trial ISCHEMIA. Dos 3113 pacientes do ISCHEMIA submetidos a angiotomografia de coronária (60% do total), 1470 tinham pelo menos uma artéria ocluída cronicamente. Estes foram randomizados para angiografia coronária com possibilidade de revascularização (752 pacientes) ou terapia médica otimizada (718 pacientes). Entre os pacientes do grupo invasivo, 66,8% foram revascularizados através de angioplastia. A presença de oclusão crônica foi definida como obstrução completa presente na angiotomografia de coronária. Além da análise por intenção de tratar, foi usada modelagem de probabilidade inversa para avaliar os efeitos da revascularização bem sucedida.  

Resultados 

• Não houve diferença significativa entre as estratégias invasivas e conservadora em relação aos desfechos mortalidade cardiovascular ou infarto do miocárdio (IM) (diferença de 3,5% em 5 anos; IC 95%: –7,8% a 0,8%). 
• A terapia invasiva resultou em mais infartos periprocedimento (+2,5%) e menos infartos espontâneos (–6,3%). 
• A revascularização bem sucedida apresentou alta probabilidade (> 90%) de reduzir eventos cardiovasculares (principalmente infarto espontâneo), angina instável e insuficiência cardíaca. Importante destacar que não houve impacto significativa na mortalidade total. 
• A revascularização bem-sucedida melhorou significativamente os escores de qualidade de vida relacionados à angina, dispneia e saúde geral, com aumento médio de até 7,1 pontos no questionário de qualidade de vida SAQ-7. 
• Tanto angioplastia quanto a cirurgia melhoraram os sintomas, com uma tendência maior de resposta nos pacientes submetidos à angioplastia. 

Este estudo traz evidências de que a abordagem invasiva não conseguiu reduzir eventos maiores quando comparada à estratégia conservadora. No entanto, mostrou o potencial de melhora significativa na qualidade de vida com o controle da angina, principalmente quando a revascularização foi bem-sucedida. Algumas observações são importantes. Importante lembrar que os resultados são exploratórios e geradores de hipóteses. A taxa de sucesso da angioplastia foi elevada, superando 87%, o que pode gerar a dúvida sobre se esses resultados podem ser alcançados na maioria de outros centros, pois se sabe que esse excelente desempenho requer expertise técnica, infraestrutura avançada e disponibilidade de materiais específicos. 

Na prática, devemos individualizar a conduta, optando pela conduta invasiva quando na presença de sintomas anginosos limitantes sem reposta adequada ao tratamento clínico e na disponibilidade de direcionamento para centros com tenham bons resultados no tratamento de oclusão crônica, seja por meio da cirurgia ou da angioplastia.