Quando repor potássio para prevenir FA pós-operatória: < 3,6 mEq/L ou < 4,5 mEq/L?

A cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) é um dos procedimentos cardíacos mais realizados no mundo, tendo frequência de cerca de 1,5 milhões por ano. Das complicações pós-operatórias, as arritmias são eventos temidos e a fibrilação atrial (FA) é a mais frequente, com prevalência de 30%. A FA está relacionada ao aumento de morbimortalidade e oneração dos sistemas de saúde. Sabemos que os distúrbios hidroeletrolíticos são frequentes no pós-operatório de cirurgias cardíacas e são triggers para a ocorrência de FA.  

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Estudo 

Atualmente, há uma tendência (sem evidência) a uma “super” suplementação de potássio (reposição mesmo quando os níveis estão dentro da normalidade, acima de 3,6 mEq/L mas abaixo de 4,5 mEq/L) profilaticamente com o intuito de prevenir a FA. Neste contexto, o estudo TIGHT K, apresentado no congresso da ESC 2024, é um ensaio clínico randomizado aberto (cegado para quem analisou os dados), multicêntrico e de não inferioridade que visou avaliar se repor potássio para prevenir FA pós-operatória abaixo de um corte mais flexível (nível sérico de potássio < 3,6 mEq/L) seria não inferior à reposição abaixo de um corte mais rígido (nível sérico de potássio < 4,5 mEq/L).  

Metodologia 

Os critérios de inclusão foram: idade≥ 18 anos, ritmo sinusal de base e ter feito CRVM isolada. Foram excluídos os pacientes com antecedente de arritmias atriais, bloqueios atrioventriculares avançados, uso atual ou prévio de antiarrítmicos, potássio sérico pré-operatório > 5,5 mEq/L e insuficiência renal dialítica.  

O desfecho primário pré-especificado foi a ocorrência de FA nova detectada clinicamente e confirmada eletrocardiograficamente nas primeiras 120 horas após a CRVM ou até a alta hospitalar, o evento que ocorresse primeiro. As 120 horas foram divididas em cinco períodos (1 a 5) de 24 horas para facilitar a identificação do momento de ocorrência do evento. A não inferioridade foi determinada por uma diferença de risco para FA nova com o limite superior de um intervalo de confiança (IC) unilateral de 97,5% menor que 10%. Os desfechos secundários foram outros eventos arrítmicos, desfechos clínicos e custo-efetividade da intervenção de repor potássio de forma flexível ou de forma rígida. 

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Foram randomizados 1.690 pacientes com características clínicas semelhantes entre os grupos, sendo a idade média de 65 anos, 15% mulheres, 36% diabéticos, 5,5% renais crônicos, 77,5% em uso de betabloqueador, 62% em uso de IECA/BRA e 86% com circulação extracorpórea. 

Resultados 

As médias das taxas de administração de potássio durante os períodos 1 a 5 ou até a ocorrência do desfecho primário ou até a alta hospitalar foi de 0 (0-1) e 7 (4-12) nos grupos flexível e rígido, respectivamente. O desfecho primário ocorreu clinicamente em 26,2% e 27,8% nos grupos rígido e flexível, respectivamente e, eventos clínicos com confirmação de ritmo alterado em 33% e 33,1%. A diferença de risco de ocorrência de FA nova foi de 1,7% (-2,6 a 5,9) e de 2,2% (-1,9 a 6,4), quando ajustada para sexo, idade e local, ambas abaixo da margem de 10% pré-especificada na metodologia, sendo a intervenção flexível não inferior à rígida. Além disso, não houve diferença estatística quanto aos desfechos (secundários) de segurança: mortalidade hospitalar, tempo de hospitalização, incidência de outras arritmias, tempo de permanência em FA.  

Conclusão 

Um destaque importante deve ser dado ao desfecho (secundário) de custo-efetividade: a reposição rígida de potássio aumento os gastos com saúde quatro vezes, sem qualquer benefício clínico.