Pneumoperitônio e débito cardíaco em pacientes submetidos a cirurgia laparoscópica

A cirurgia laparoscópica é cada vez mais utilizada, com diversos benefícios já estabelecidos. Porém, um efeito negativo é sua influência no débito cardíaco (DC). Nesses procedimentos, o pneumoperitônio artificial aumenta a pressão intra-abdominal, redistribui o fluxo sanguíneo nos órgãos abdominais e veias dos membros inferiores, aumenta a resistência vascular e reduz o retorno venoso para o coração. Ainda, o aumento da pressão parcial de dióxido de carbono estimula o sistema neuroendócrino, liberando catecolaminas, renina, angiotensina e vasopressina, o que aumenta a resistência vascular periférica, suprime a contratilidade miocárdica e diminui o DC. 

Esses efeitos são mais relevantes nos pacientes idosos e entender o impacto do pneumoperitônio no débito cardíaco nesta população é essencial. Assim, foi feito um estudo com objetivo de avaliar diferentes gradientes de pressão em relação ao DC em pacientes submetidos a cirurgia laparoscópica para ressecção de câncer colorretal. 

Métodos do estudo e população envolvida 

Foi estudo prospectivo controlado e randomizado que dividiu os pacientes em grupos com diferentes pressões de pneumoperitônio. Foram incluídos 50 pacientes agendados para realização de cirurgia laparoscópica eletiva sob anestesia geral, com peso entre 45 e 75 kgs e classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA) II ou III.  

Os pacientes foram divididos em 3 grupos, de A a C, de acordo com a pressão do pneumoperitônio: grupo A com 10mmHg (17 pacientes), B com 12mmHg (18 pacientes) e C com 14mmHg (15 pacientes).  

No intraoperatório, a administração de fluidos seguiu protocolos baseados no peso e parâmetros hemodinâmicos e os vasopressores tinham objetivo de manter uma pressão arterial média (PAM) estável. Todos os pacientes ficavam na posição de Trendelenburg em um ângulo padronizado e os anestésicos e parâmetros ventilatórios também foram padronizados. 

Os procedimentos realizados foram três: hemicolectomia direita, ressecção de sigmoide ou ressecção anterior baixa. Após a indução anestésica, um dispositivo específico era usado para iniciar, regular e manter o pneumoperitônio. 

As medidas da integral velocidade-tempo (VTI) e DC eram obtidas antes da indução do pneumoperitônio, cinco minutos após seu início e 5 minutos após seu término. Nos mesmos momentos foram obtidas análises gasométricas. 

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Resultados  

A idade média foi de 72,35 anos no grupo A, 66,75 no grupo B e 68,08 no grupo C, sem diferença estatística. O índice de massa corpórea (IMC) foi de 23,78 kg/m2, 21,80 kg/m2 e 22,76 kg/m2, o ASA de 2,47, 2,25 e 2,34 e a duração do procedimento de 247,06 minutos, 233,75 minutos e 211,08 minutos respectivamente nos grupos A, B e C, todos sem diferença estatística. 

Não houve diferença entre os grupos nas características demográficas de base e nos valores de frequência cardíaca (FC), PAM e pressão arterial sistólica (PAS) ou diastólica (PAD). Após a anestesia, os valores de DC estavam normais em todos os grupos (entre 4 e 6L/min). Após o pneumoperitônio, os valores de DC eram de 3,14L/min no grupo A, 2,99L/min no grupo B e 2,85L/min no grupo C, sendo o valor do grupo C estatisticamente menor que nos outros dois grupos (P < 0,05). 

A pressão de pico nos grupos B e C foi maior que no grupo A e não houve diferença nos valores de PetCO2, PO2 e ácido lático ao se comparar os três grupos nos três momentos. 

Comentários e conclusão: Pneumoperitônio e débito cardíaco na cirurgia laparoscópica 

Cada vez mais a cirurgia laparoscópica tem sido feita, porém, alguns cuidados para a realização do pneumoperitônio devem ser tomados, pois pressão muito baixa pode prejudicar o campo cirúrgico, dificultando o procedimento, e pressão muito alta pode prejudicar a função cardiopulmonar e aumentar o risco de embolia gasosa. Assim, é importante estabelecer um nível ótimo de pressão que permita a realização do procedimento sem aumentar o risco para o paciente.  

Este estudo mostrou redução de débito cardíaco com níveis maiores de pressão, porém não houve repercussão em medidas de PAM, PAS, PAD e FC. Além disso, não houve nenhum caso de embolia gasosa. 

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Além do pequeno número de pacientes e de ter sido estudo unicêntrico, outras limitações foram a ausência de medidas de pressão venosa central, variação de volume sistólico e de resistência vascular sistêmica, não sendo possível determinar se a alteração do DC foi decorrente de redução da pré-carga ou de outros fatores hemodinâmicos. 

Estudos maiores e multicêntricos são necessários para confirmar e complementar esses resultados, além de estabelecer estratégias de manejo intraoperatórias mais definitivas.