FFR na SCA: metanálise não demonstra vantagem sobre a angiografia em um ano

A reserva de fluxo fracionada (FFR) permite avaliar de forma objetiva se uma estenose coronariana provoca isquemia, algo que a inspeção visual da angiografia nem sempre consegue definir. Na síndrome coronariana crônica, a revascularização guiada por FFR em lesões intermediárias já se mostrou superior à estratégia guiada apenas pela angiografia. O desempenho da FFR na síndrome coronariana aguda (SCA), porém, permanece incerto, e uma metanálise bayesiana publicada no Journal of the American Heart Association revisitou essa questão com foco em eventos cardíacos adversos maiores (MACE) em um ano. 

Por que a fisiologia coronariana gera dúvidas no cenário agudo? 

Na SCA, a disfunção microvascular, o aumento do tônus simpático e a resposta hiperêmica atenuada podem interferir na avaliação fisiológica das lesões coronarianas. Além disso, placas vulneráveis sem repercussão isquêmica podem causar eventos futuros e não ser identificadas pela FFR. 

Outro ponto em aberto envolve a revascularização completa de vasos não culpados significativos, que traz benefício na SCA tanto quando a gravidade é definida pela angiografia quanto pela FFR. Ainda assim, a abordagem angiográfica reduziu desfechos duros e novas revascularizações, enquanto o benefício da FFR concentrou-se sobretudo em menos revascularizações repetidas. Os autores buscaram, então, comparar o adiamento guiado por FFR na SCA versus na síndrome coronariana crônica e confrontar as estratégias guiadas por FFR e por angiografia na SCA. 

Saiba mais: Como Angioplastia Guiada Fisiologicamente tem Revolucionado a Intervenção Coronária 

A metanálise bayesiana reuniu ensaios, registros e coortes

Trata-se de revisão sistemática registrada no PROSPERO, com busca em oito bases de dados desde o início até agosto de 2025. Foram elegíveis estudos de qualquer delineamento com comparação prognóstica de pelo menos um ano entre pacientes submetidos a avaliação fisiológica para orientar a angioplastia. Estudos sem grupo comparador foram excluídos. 

Dois objetivos estruturaram a análise. O primeiro incluiu pacientes com lesões adiadas com base na FFR em contexto de SCA e de síndrome coronariana crônica. O segundo comparou angioplastia guiada por FFR versus por angiografia na SCA. O desfecho primário foi MACE em um ano, composto por morte ou morte cardiovascular, infarto do miocárdio e revascularização do vaso-alvo. 

O efeito do tratamento foi expresso como diferença de risco (DR), estimada por modelo bayesiano de efeitos aleatórios com distribuição prévia conservadora centrada na ausência de efeito. Como não havia dados individuais, as estimativas de Kaplan-Meier em um ano foram reconstruídas a partir das curvas publicadas. A certeza da evidência foi graduada pelo sistema GRADE. 

Após adiamento guiado por FFR, pacientes com SCA apresentam mais eventos que aqueles com doença crônica 

Foram incluídos 11 estudos, com 13.029 pacientes, sendo seis no primeiro objetivo e cinco no segundo. Cinco eram ensaios randomizados, dois prospectivos, três retrospectivos e um consistia em análise combinada de ensaios e coortes. A maioria adotou ponto de corte de FFR de 0,80, e dois utilizaram 0,75. 

Entre pacientes com lesões adiadas pela FFR, a SCA associou-se a maior risco de MACE em um ano em relação à síndrome coronariana crônica, com diferença absoluta de risco de 1,9 ponto percentual (intervalo de credibilidade de 95% de 0,2 a 3,6 pontos percentuais). 

Essa comparação não permite concluir que o adiamento tenha causado o excesso de eventos nem que a intervenção nessas lesões teria melhorado o prognóstico. 

Uma análise de subgrupo que separou vasos culpados e não culpados não mostrou efeito significativo, resultado atribuído ao número insuficiente de estudos. 

FFR versus angiografia: não houve diferença conclusiva em eventos em um ano 

Na SCA, não houve diferença estatisticamente conclusiva de MACE em um ano entre as estratégias guiadas por angiografia e por FFR. A diferença de risco, calculada como risco com angiografia menos risco com FFR, foi de 0,9 ponto percentual (intervalo de credibilidade de 95% de −1,3 a 3,2 pontos percentuais). Esse resultado não demonstra equivalência entre as estratégias. Na discussão, os autores destacam os resultados conflitantes dos ensaios FLOWER-MI e FRAME-AMI, que compararam as estratégias no contexto de infarto com doença multiarterial. 

Segundo a discussão, a estratégia fisiológica tende a reduzir o número de stents, mas pode deixar sem tratamento lesões não isquêmicas com potencial de eventos futuros. Já a abordagem angiográfica cobriria mais placas vulneráveis, ao custo de maior exposição a complicações relacionadas ao stent. Essas explicações são hipóteses discutidas pelos autores e não foram diretamente testadas pela metanálise. 

Saiba mais: Cirurgia ou angioplastia guiada por FFR para pacientes com SCA? 

Pondere a FFR negativa antes de adiar a intervenção coronária percutânea 

Os achados indicam que um resultado de FFR sem significância isquêmica na SCA não garante o mesmo prognóstico favorável observado na doença estável. Para os autores, o excesso de eventos provavelmente reflete o perfil de maior risco do cenário agudo, com disfunção microvascular, ativação simpática e placas vulneráveis, e não uma falha intrínseca do método. 

Na prática, os achados reforçam a necessidade de considerar o contexto clínico ao adiar a revascularização com base na FFR e de individualizar a escolha entre orientação fisiológica e angiográfica. Os resultados não justificam abandonar a FFR nem indicar intervenção sistemática em lesões sem repercussão funcional. A integração entre fisiologia e imagem intravascular surge como caminho a ser testado. 

A interpretação exige considerar as limitações, como a inclusão de estudos não randomizados, com risco de viés de seleção, o seguimento restrito a um ano e a ausência de dados individuais, que limitou a padronização de desfechos e a análise de subgrupos. Ensaios maiores em andamento, como o COMPLETE-2, devem esclarecer o papel da FFR nesse contexto. 

Saiba mais: Ultrassonografia intravascular tem benefício no infarto agudo do miocárdio? 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.