Dose de DOAC para FA deve ser reduzida em idosos com múltiplas comorbidades?

Os anticoagulantes orais diretos (DOAC) previnem a ocorrência de eventos tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial (FA) não valvar e tem risco de sangramento menor comparado a varfarina. 

Alguns pacientes mais idosos têm múltiplas comorbidades e alto risco tanto para eventos tromboembólicos quanto para sangramento. Esses pacientes não tiveram grande representação nos principais estudos, mas parece que há benefício da medicação, sem aumento importante de sangramento. Porém, mais estudos são necessários para definir a melhor dose, por exemplo. 

A partir daí foi feito um estudo para avaliar a associação de DOAC na dose padrão comparado a dose reduzida em relação a ocorrência de sangramento, eventos tromboembólicos e mortalidade em moradores de casa de repouso. 

Saiba mais: Manejo de sangramento em pacientes que utilizam anticoagulantes orais diretos

Dose de DOAC para FA deve ser reduzida em idosos com múltiplas comorbidades?

Métodos 

Foi estudo de coorte que avaliou dados de pacientes do sistema de saúde americano e incluiu moradores de casas de repouso nos Estados Unidos entre 2013 e 2017. Os participantes tinham que ter 65 anos ou mais e início de uso de apixabana, dabigatrana ou rivaroxabana por FA não valvar.  

As doses da medicação foram divididas em dose padrão ou reduzida e o cálculo da dose média diária foi feito dividindo-se a dose total pelo número de dias de uso. Os cortes para dose reduzida foram < 10mg para apixabana, < 300mg para dabigatrana e < 20mg para rivaroxabana, ou seja, dose menor que a recomendada. 

O desfecho primário de segurança foi internação por sangramento maior e o desfecho primário de efetividade foi mortalidade e um composto de internação por eventos trombóticos: infarto agudo do miocárdio, embolia sistêmica, tromboembolismo venoso, acidente vascular cerebral isquêmico e acidente isquêmico transitório. 

Resultados 

Foram incluídos 21878 participantes, com idade média de 82 anos e 66% do sexo feminino. Desses, 48% estavam com dose de DOAC reduzida e em relação aos DOAC, 48% estavam em uso de apixabana, 44% rivaroxabana e 8% dabigatrana. Participantes com dose reduzida eram mais velhos e tinham menor IMC, maior CHA2DS2-VASc e mais disfunção renal. Após ajustes para as análises, as características foram semelhantes entre os grupos. 

Em relação aos desfechos, ocorreram 1231 sangramentos maiores no seguimento médio de 0,65 anos (8,6 por 100 pessoas-ano), com maior ocorrência no grupo com dose padrão (HR 1,18; IC95% 1,03-1,37). Na análise de subgrupos, a dose padrão teve associação com sangramento maior em pacientes com mais de 80 anos comparado aos com menos de 80 anos e nos com IMC < 30 kg/m2 comparado a ≥ 30 kg/m2.  

Quanto ao desfecho primário, houve 6150 óbitos no seguimento médio de 0,67 anos (41,8 por 100 pessoas-ano), sem diferença entre os grupos (HR 0,99; IC 95% 0,92-1,06). Também não houve diferença entre os grupos nos 820 eventos trombóticos do desfecho primário composto (5,7 eventos por 100 pessoas-ano, HR 1,16; IC95% 0,96-1,41). 

Leia também: Administrar anticoagulantes orais diretos a pacientes com FA e prótese biológica?

Comentários e conclusão 

Esse estudo comparou dose padrão e dose reduzida de DOAC para FA em pacientes idosos moradores de casa de repouso, com múltiplas comorbidades. Não houve diferença em relação a ocorrência de eventos tromboembólicos, porém a ocorrência de sangramento foi maior no grupo que utilizou dose padrão. Esses resultados sugerem que a dose reduzida deve ser considerada nesta população, principalmente nos subgrupos com idade maior que 80 anos e IMC < 30kg/m2.