AHA 2023: Vale a pena anticoagular fibrilação atrial subclínica?

Geralmente a fibrilação atrial (FA), uma das principais causas de acidente vascular cerebral (AVC), é diagnosticada pelo eletrocardiograma (ECG) em pacientes com sintomas. Os antagonistas de vitamina K e anticoagulantes orais diretos reduzem o risco de AVC às custas de aumento de sangramento, porém geralmente o benefício compensa o risco. 

Ao longo do tempo, com uso de dispositivos cardíacos implantáveis, viu-se que a ocorrência de pequenos episódios de arritmias atriais é bastante frequente, incluindo episódios de FA assintomáticos, chamada FA subclínica. Isso também parece estar associado a risco aumentado de eventos embólicos, porém esse risco é menor que nos casos detectados clinicamente e o papel da anticoagulação nesses casos ainda é incerto. 

A partir daí, foi feito o estudo ARTESIA, que avaliou o uso de apixabana em pacientes com FA subclínica. O estudo foi apresentado durante a edição de 2023 do congresso da American Heart Association (AHA).

Métodos do estudo e população envolvida 

Foram incluídos pacientes de 247 centros de 16 países que tinham FA subclínica detectada por dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (marcapasso, desfibrilador, monitor cardíaco). O paciente deveria ter pelo menos 55 anos, um episódio de FA com duração mínima de seis minutos e máxima de 24 horas, além de CHA2DS2-VASc de, pelo menos, três. Os critérios de exclusão eram história prévia de FA, indicação de anticoagulação, história de sangramento maior nos últimos seis meses ou clearance de creatinina menor que 25ml/min. 

Os pacientes foram randomizados para receber apixabana 5mg 2x ao dia (dose reduzida conforme indicação do fabricante), ou aspirina 81mg 1x ao dia. Caso o paciente fosse diagnosticado com FA por mais de 24 horas passava a fazer uso de anticoagulação. O desfecho primário foi composto por AVC e embolia sistêmica e o desfecho primário de segurança foi sangramento maior. 

Resultados 

Foram randomizados 4012 pacientes entre 2015 e 2021, sendo 2015 para o grupo apixabana e 1997 para o grupo aspirina. No seguimento, 490 (24,3%) do grupo apixabana e 476 (23,8%) do grupo aspirina desenvolveram FA por mais de 24 horas e descontinuaram a medicação do estudo. A medicação foi descontinuada por outros motivos em 34,1% do grupo apixabana e 34,9% do grupo aspirina.  

A idade média era 76,8 anos e 36,1% eram mulheres. O CHA2DS2-VASc médio era 3,9 e a duração do episódio mais prolongado de FA subclínica foi de 1,47 horas.  

No seguimento médio de 3,5 anos, morte ocorreu em 22,7% do grupo apixabana e 21,9% no grupo aspirina. AVC ou embolia sistêmica ocorreu em 55 pacientes (0,78% por paciente-ano) randomizados para o grupo apixabana e 86 (1,24% por paciente-ano) nos pacientes randomizados para o grupo aspirina, com HR 0,63 (IC95%; 0,45-0,88, p = 0,007).  

Achados semelhantes foram encontrados nos desfechos de AVC isquêmico (HR 0,62; IC95% 0,43-0,91) e AVC por qualquer causa (HR 0,62 (IC95% 0,46-0,90). O AVC foi considerado como tendo consequências graves (disfunção importante ou morte) em 33% no grupo apixabana e 43% no grupo aspirina. 

Sangramento maior foi mais frequente com apixabana do que com aspirina (1,71% por paciente-ano x 0,94% por paciente-ano, HR 1,80; IC95% 1,26-2,57; p = 0,001), a maioria com necessidade apenas de tratamento conservador. 

Comentários e conclusão  

Esse estudo mostrou que pacientes com FA subclínica e risco para AVC tiveram redução de 37% de eventos tromboembólicos com apixabana comparado a aspirina e o risco de AVC grave ou fatal foi 49% menor. Esses resultados sugerem fortemente que a apixabana previne AVC na população de pacientes com FA subclínica. Achado diferente do encontrado no estudo NOAH-AFNET 6, que avaliou pacientes com o mesmo perfil e comparou edoxabana e placebo. Apesar de algumas diferenças entre os estudos, o motivo para a diferença dos resultados não está completamente esclarecido.  

O risco de sangramento foi aumentado no grupo apixabana e ao se considerar numericamente eventos isquêmicos e eventos de sangramento o efeito final parece neutro, porém as consequências do AVC isquêmico geralmente são bem mais graves que do sangramento, geralmente reversível e, neste estudo, manejados de forma conservadora na quase totalidade. 

Atualmente, com uso de dispositivos como relógios que avaliam o ritmo cardíaco, a detecção de FA subclínica tem aumentado e essa população ainda necessita de avaliações especificas, pois os pacientes dos estudos realizados tinham FA subclínica detectada por dispositivos cardíacos implantáveis e risco aumentado para AVC (CHA2DS2-VASc de pelo menos 3). Porém, para população semelhante a do estudo, parece que apixabana é benéfica.