Dor precordial na sala de emergência: conceitos avançados

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Já falamos aqui no Portal sobre o protocolo de dor torácica e os pontos mais atuais e importantes. Contudo, o ponto central dessa história – a dor precordial – também precisa de avaliação minuciosa, seja você cardiologista ou não.

Na triagem inicial, a avaliação dos sinais vitais e das condições respiratórias e hemodinâmicas são fundamentais para determinar a agilidade das intervenções. São “sinais de alarme” que indicam condição potencialmente fatal:

Tabela 1 – Sinais de alarme na dor precordial na emergência

Rebaixamento nível consciência: Glasgow < 8 Queda > 2 pontos Glasgow	Screening metabólico: glicemia + eletrólitos Déficit neurológico focal: AVC isquêmico vs hemorrágico Considerar dissecção aorta → AVC
FC < 40 bpm FC > 140 bpm	Analisar o ritmo imediatamente, pois a arritmia pode ser a causa primária dos sintomas Lembre que a arritmia pode ser primária ou secundária a outra doença Siga o ACLS
PAS < 90 mmHg ou PAM < 60 mmHg	Sinal de má perfusão Considere no choque cardiogênico: IVE, TEP, valvar, tamponamento, pneumotórax Avaliar entre reposição volêmica e/ou início imediato de aminas
FR > 30 irpm Sat O2 < 88% Desconforto respiratório evidente (tiragem, uso musculatura acessória, batimento asa nariz)	Atenção à congestão pulmonar e hemodinâmica Condições associadas: IVE/congestão pulmonar, TEP, pneumotórax, pneumonia

Na ausência de sinais de alarme, você terá tempo para iniciar o protocolo de dor torácica e obter o ECG em 10 minutos. A caracterização da dor precordial e a probabilidade de sua etiologia ser por obstrução aterosclerótica coronariana (DAC) são fundamentais para decisões corretas. Hoje muitos médicos tratam todos os pacientes com dor precordial como DAC, muitas vezes por “medicina defensiva”, e isso acarreta mais internações, mais medicações e, por conseguinte, custos. Há duas maneiras de estimar a probabilidade de DAC, que devem ser usadas de modo complementar.

Tabela 2 – Classificação do risco proposta por Braunwald

Alto Risco	Risco Intermediário	Baixo Risco
IAM prévio	Diabetes melito	Dor torácica reproduzida à palpação
Dor anginosa típica em paciente com DAC conhecida	Sexo masculino	ECG normal ou apenas onda T retificada
Congestão Pulmonar	Idade > 70 anos	Uso cocaína recente**
Sinais má perfusão/IVE	Doença vascular não cardíaca (ex: AVC)
Insuficiência mitral*	ECG com onda Q patológica
Infra-ST > 0,05 mV*	Outras anormalidades antigas no ECG
Inversão de T > 0,2 mV*	Dor angina típica em pacientes sem DAC documentada
Troponina positiva
*Alteração nova ou desconhecida na presença de sintomas. **Controverso.

Tabela 3 – Classificação da dor precordial por probabilidade de ser anginosa/DAC

Tipo	Denominação	Característica
A	Definitivamente anginosa	1.Em aperto ou pressão 2.Piora com esforço físico e/ou estresse emocional 3.Alivia com nitrato ou repouso
B	Provavelmente anginosa	Presença de 2 características típicas
C	Provavelmente não-anginosa	Presença de 1 característica típica
D	Definitivamente não-anginosa	Nenhuma característica típica

Após a classificação da probabilidade de DAC baseado nos fatore de risco (Tabela 2) e nas característica da dor (Tabela 3), organiza-se o fluxograma de atendimento (Figura 1). É importante que você conheça o algoritmo da sua unidade, pois há peculiaridades inerentes à estrutura hospitalar, como hemodinâmica, unidade coronariana, “day hospital” na emergência, entre outros. O modelo apenas é apenas uma sugestão caso você trabalhe em um local sem um protocolo fixo.

Figura 1 – Fluxograma de atendimento à dor precordial na emergência

 

Nos pacientes candidatos à avaliação na emergência durante 24h, deve ser iniciado tratamento para DAC, curva enzimática e monitorização com ECG seriado. Caso a dor precordial melhore totalmente e o ECG e as enzimas vierem normais, uma das opções é a realização de um teste funcional ainda na emergência. Se normal, o paciente tem condições de continuar o tratamento ambulatorialmente. Na prática de muitos médicos infelizmente a instituição não tem estrutura para realizar esses exames de imediato e o paciente acaba sendo internado como na Rota 1. As opções de teste funcional são ergometria, cintilografia miocárdica e ecocardiograma de estresse.

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