É possível retornar à anticoagulação em paciente com FA que apresentou um AVC hemorrágico?

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Com o crescente aumento dos diagnósticos de Fibrilação Atrial (FA), o número de pacientes que iniciaram uso de anticoagulantes orais aumentou significativamente e, com isso, os eventos cerebrais hemorrágicos cresceram concomitantemente. Entretanto a decisão de retornar à anticoagulação nesses indivíduos é controversa, embora alguns importantes trabalhos já salientem a segurança e eficácia de retornar tais drogas nesse grupo de enfermos.

Para ajudar a solidificar essa conduta, pesquisadores da Universidade de Umea na Suécia, fizeram uma análise retrospectiva do banco de dados local e  publicaram um interessante estudo na Stroke em Novembro de 2016¹, confira os principais pontos:

• Foram analisados 2777 pacientes com diagnóstico de FA que sobreviveram a um AVC hemorrágico entre 2005 e 2012 – esses pacientes estavam em uso de terapia anticoagulante (Varfarina ou novos anticoagulantes), terapia antiagregante ou terapia mista;

• Os participantes foram divididos em um grupo de maior risco e outro de menor risco de recorrência de eventos, baseada no número de comorbidades que apresentavam;

• Foi possível demostrar que nos pacientes que iniciaram a anticoagulação sete a oito semanas após o AVC hemorrágico a incidência de evento trombótico foi de 6.3% em três anos, já nos pacientes que iniciaram terapia antiagregante a incidência foi de 18.8% nesse mesmo período. E talvez, o resultado mais interessante foi que não houve diferença na incidência de eventos hemorrágicos nesses dois grupos de pacientes quando a terapia foi iniciada entre sete a oito semanas.

Esse estudo demonstrou que o retorno da anticoagulação em pacientes que possuem em FA e apresentaram AVC hemorrágico reduziu o número de eventos trombóticos sem aumentar o risco de sangramento, isso foi verdade para homens e mulheres e para paciente com risco elevado ou baixo de novos eventos. Além disso, essa análise sugeriu que o momento ideal para o retorno da anticoagulação é de sete a oito semanas após o ictus hemorrágico.

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Não estamos falamos do nível mais alto de evidência, uma metanálise ou um ensaio clínico randomizado, entretanto esse estudo observacional proporciona a evidência mais robusta até o presente momento, com um número considerável de pacientes e com uma metodologia clara e bem desenhada. Em contrapartida, alguma limitações devem ser citadas:

• Baixo número de paciente em uso de anticoagulantes (8.9%);
• Não houve uma análise do tipo de AVC hemorrágico que os paciente apresentaram – pacientes com hemorragia lobar podem apresentar angiopatia amiloide e um risco maior de sangramento;
• O trabalho foi analisado em um período anterior a disseminação de novos anticoagulantes – que em teoria apresentam uma maior segurança do ponto de vista de sangramento.

É possível concluir que atualmente há maior segurança para o retorno precoce na anticoagulação dos pacientes com AVC hemorrágico e FA e que são necessários ensaios randomizados com intuído de solidificar essa evidência com maior embasamento científico.

Referência:

• Pennlert J, Overholser R, Asplund K, et al. Optimal Timing of Anticoagulant Treatment After Intracerebral Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation. Stroke. 2016:STROKEAHA.116.014643. doi:10.1161/STROKEAHA.116.014643.