Revisão: ECMO-VA para TEP de alto risco

A embolia pulmonar (EP) de alto risco, aquela que se apresenta com instabilidade hemodinâmica, é uma causa comum de parada cardíaca e possui alta mortalidade. A ECMO veno-arterial (ECMO-VA) é recomendada para pacientes com choque circulatório refratário ou parada cardíaca, funcionando como terapia de ponte quando os tratamentos de reperfusão são insuficientes ou demorados.  

A EP aumenta a pressão na artéria pulmonar, levando à dilatação do ventrículo direito (VD) e à diminuição do débito cardíaco. Esses fatores aumentam o risco de falência do VD e isquemia coronariana. A ECMO-VA tem sido utilizada para diminuir a sobrecarga do VD, melhorar a função cardíaca e estabilizar esses pacientes. 

Diretrizes internacionais, como as da Sociedade Europeia de Cardiologia (2019), sugerem anticoagulação com heparina e trombólise sistêmica nos casos de EP de alto risco. Embolectomia pulmonar cirúrgica ou tratamento direcionado por cateter (embolectomia por aspiração e trombólise intra-arterial) são alternativas quando a trombólise é contraindicada ou falha. As diretrizes da Sociedade Americana de Hematologia (ASH, 2020) e do Colégio Americano de Médicos do Tórax (ACCP, 2021) também recomendam trombólise seguida de anticoagulação, mas não fazem recomendações diretas sobre o uso de ECMO. 

A ECMO é considerada a melhor forma de suporte circulatório mecânico em pacientes com EP de alto risco, pois corrige problemas tanto na circulação pulmonar quanto na troca gasosa, além de aliviar a sobrecarga no ventrículo direito.  

ECMO E TROMBÓLISE SISTÊMICA 

Diretrizes internacionais recomendam a trombólise sistêmica em EP de alto risco, e um estudo mostrou uma taxa de sobrevida de 84,6% em pacientes tratados com trombólise e ECMO. Embora nenhum paciente tenha apresentado hemorragia intracraniana ou complicações neurológicas graves, a maioria teve trombos residuais leves, possivelmente devido à menor entrega do trombolítico durante a ECMO. 

ECMO E TRATAMENTOS ENDOVASCULARES 

Os tratamentos direcionados por cateter (infusão de trombolíticos direcionados ou trombectomia mecânica e/ou por aspiração) são cada vez mais usados em EP de alto risco, com menor mortalidade e risco de sangramento comparado à trombólise sistêmica. A combinação de ECMO com terapias endovasculares em pacientes com EP de alto risco mostrou melhores resultados de sobrevivência em comparação com a trombólise sistêmica. 

ECMO E TROMBECTOMIA CIRÚRGICA 

A embolectomia pulmonar cirúrgica é uma alternativa para pacientes com EP de alto risco que não podem realizar trombólise sistêmica ou em casos em que esta falhou. Embora ela esteja associada a maior mortalidade, existem evidencias que isso se deve à gravidade dos casos em que é utilizada e não diretamente ao procedimento. 

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CANULAÇÃO 

As estratégias de canulação da ECMO em pacientes com EP de alto risco incluem canulação periférica (femoral ou axilar) ou central. A canulação femoral pode causar a síndrome de Harlequin, onde a parte superior do corpo recebe menos oxigênio que a inferior, especialmente em casos graves de EP. Esse fenômeno pode ser monitorado e tratado, por exemplo, ajustando a configuração para VA-V ou utilizando acesso pela veia cava superior. 

O fluxo retrógrado na ECMO pode aumentar a pós-carga do VE (cânula de saída posicionada próximo ao TSVE (trato de saída do VE), levando à distensão do ventrículo, edema pulmonar e formação de trombos. Estratégias como suporte inotrópico, dispositivos como IABP e o ajuste da posição da cânula podem minimizar esses riscos. A canulação femoral, comum na ECMO, pode causar isquemia em membros, sendo necessário monitoramento cuidadoso da perfusão. A ECMO central, embora eficaz, é mais invasiva, com risco de complicações como infecção e dissecção aórtica, sendo usada quando a canulação periférica não é suficiente. 

DESMAME DA ECMO-VA

As estratégias de desmame da ECMO em pacientes com EP de alto risco não são bem definidas, mas exigem estabilidade hemodinâmica e recuperação da função cardíaca e pulmonar antes de qualquer tentativa. Testes de desmame envolvem a redução gradual do suporte da ECMO enquanto se monitoram de perto parâmetros como hemodinâmica, perfusão tecidual e função cardíaca. Sinais clínicos, como menor necessidade de vasopressores e melhora de biomarcadores, podem indicar a possibilidade de desmame.  

CONCLUSÃO 

O uso da ECMO está sendo considerado para o manejo de EP de alto risco, especialmente em pacientes em parada cardíaca ou choque refratário, como uma ponte para terapias definitivas.