Conheça as novidades no diagnóstico e tratamento de TVP e TEP

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O tromboembolismo venoso (TEV), englobando trombose venosa profunda de MMII (TVP) e embolia pulmonar (TEP), são temas recorrentes na prática médica. Quem trabalha em hospital, seja de plantão ou em cirurgias/procedimentos, deve conhecer como diagnosticar e tratar esses pacientes. Um artigo de revisão sistemática, publicado no JAMA Network¹ em outubro deste ano, avaliou as novidades dos últimos cinco anos para diagnóstico e tratamento do TVP e TEP e trouxemos aqui o que é mais importante na sua prática.

Onde tudo começa? Na suspeita clínica.

Há dois cenários para o TVP e TEP:

1. Edema assimétrico de MMII e/ou empastamento de panturrilhas
2. Quadro pulmonar e/ou hemodinâmico súbito
   •Dispneia, hemoptise, dor torácica, síncope, taquicardia, hipotensão

Nesse momento, você deve usar um escore para estimar a probabilidade de TEP no cenário clínico que você está. Há duas opções:

1. Wells: TVP ou TEP (são diferentes, atenção à sua calculadora)
2. Geneva: TEP

Há duas saídas então:

• Baixa probabilidade: faça D-dímero, ajustado pela idade nos pacientes > 50 anos. Como? Multiplique a idade por 10. Se negativo, exclui. Se positivo, peça exame de imagem.
• Alta probabilidade: peça exame de imagem. Há duas opções: partir direto para angioTC, indicado quando você pensa em TEP, ou pedir antes um US doppler venoso profundo de MMII.

Novidades no diagnóstico

Em emergências onde a prevalência de diagnóstico de TEP é baixa (< 20%), como nos EUA, pode ser usado o PERC, um escore para afastar TEP, semelhante ao d-dímero. Ele é composto de oito critérios e se todos forem ausentes/negativos, o valor preditivo negativo é de 99%.

Critérios PERC:

1. Idade ≥ 50 anos
2. FC ≥ 100 bpm
3. Oximetria < 95%
4. Edema assimétrico de MMII
5. Hemoptise
6. Cirurgia ou trauma recente
7. TVP ou TEP prévio
8. Uso de estrogênio

O YEARS foi outro escore desenvolvido para afastar o diagnóstico de TEP sem necessidade de TC, porém o artigo não o recomenda por ter poucos estudos de validação externa.

Quando um exame de imagem for necessário, o US pode ser realizado pelo médico de plantão, em dois sítios: femoral proximal e poplítea. Ele irá avaliar se há fluxo e se a veia é compressível. Estudos mostram sensibilidade de 96% e especificidade de 97%.

Tratamento

O primeiro passo é determinar se o paciente é grave ou potencialmente grave. Os critérios tradicionais para avaliação hemodinâmica devem ser usados, mas inclua ao final o índice prognóstico PESI (pulmonary embolism severity index), seja a versão completa ou simplificada. Quer saber como calcula? Acesse o Whitebook agora mesmo.

O paciente grave ou de alto risco no PESI deve ser internado. Os demais poderiam, pela revisão sistemática, serem tratados e acompanhados ambulatorialmente. Mesmo os com TEP.

Leia mais: AAS é eficaz na prevenção de tromboembolismo venoso?

A fase aguda não mudou muito, sendo as heparinas e os NOAC aprovados para anticoagulação. Neste revisão, a indicação de trombólise sistêmica no TEP fica restrita a pacientes com instabilidade hemodinâmica, definida como PA sistólica < 90 mmHg.

E o filtro de veia cava inferior? Apenas nos pacientes com contraindicação absoluta para anticoagulação plena.

Há pacientes que podemos não tratar? Em teoria, a TVP distal e o TEP subsegmentar sem repercussão clínica são cenários onde não há comprovação que a anticoagulação melhore o prognóstico. Em tese, poderia só acompanhar com exames seriados. Mas na vida real, se não houver grandes riscos de sangramento, a maior parte dos médicos acaba anticoagulando.

Veja ainda nossas reportagens sobre os 10 keypoints mais importantes na TVP e o que mudou nas últimas diretrizes.

Duração do tratamento

1. Casos provocados por fator transitório (cirurgia, trauma, gravidez etc): 3 meses
2. Câncer: até a cura do tumor
   •Dos NOAC, edoxabana e rivaroxabana são os aprovados até o momento
3. Sem fator provocador:
   •Homem: a vida toda
   •Mulheres: pode acompanhar com d-dímero ou escore HERDOO2. Se d-dímero normal ou o escore 0-1, em teoria poderia suspender a anticoagulação e só acompanhar.

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Referências:

1. Tritschler T, Kraaijpoel N, Le Gal G, Wells PS. Venous ThromboembolismAdvances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2018;320(15):1583–1594. doi:10.1001/jama.2018.14346