TEP subsegmentar: anticoagular ou não o paciente?

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O exame de escolha para o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) atualmente é a angiotomografia de artérias pulmonares. Ela está indicada nos pacientes de alta probabilidade para TEP ou naqueles de baixa/intermediária probabilidade, mas cujo valor do dímero-D não permitiu excluir essa hipótese.

Os tomógrafos têm sofrido avanços e dispomos de cortes cada vez mais finos, levando a um aumento de diagnósticos de TEP de ramos subsegmentares da vascularização pulmonar e de falsos-positivos. Nota-se também uma maior variabilidade dos laudos de um mesmo exame entre diferentes radiologistas quando a imagem suspeita envolve esses ramos mais distais.

Devemos anticoagular todo paciente com TEP?

Seguindo as diretrizes e a atualização de fevereiro de 2016 da CHEST, os pacientes com TEP subsegmentar (um ou mais êmbolos), sem acometimento de vasos pulmonares mais proximais, sem trombose venosa profunda proximal e com baixo risco de recorrência devem ser acompanhados clinicamente. O nível das evidências é baixo nas diretrizes e a tendência é individualizar as condutas, mas sobretudo nesse cenário supracitado, principalmente quando o diagnóstico é um achado (assintomáticos) ou temos uma causa alternativa mais provável para justificar os sintomas.

Devemos estimar o risco de sangramento quando optamos por anticoagular e para isso existem alguns escores e obviamente a história clínica do paciente. E informar/ensinar os mesmos a ficarem atento a possíveis sangramentos, principalmente em tubo digestivo e vias urinárias.

TEP: definição

O tromboembolismo pulmonar, o TEP, também conhecido como embolia pulmonar, é uma síndrome clínica caracterizada pela obstrução da artéria pulmonar ou de um de seus ramos por êmbolos, ar ou gotículas de gordura, provenientes da circulação venosa sistêmica.

Sua apresentação clínica é muito variável, observando-se desde quadros assintomáticos (maioria) até quadros graves com instabilidade hemodinâmica ou até mesmo morte súbita. A apresentação clássica inclui dor torácica aguda em pontada, ventilatório-dependente (pleurítica), dispneia, tosse, hemoptise.

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Referências:

• Ali S. Raja, MD; Should We Anticoagulate Patients with Isolated Subsegmental Pulmonary Emboli?
  Informing Practice NEJM . https://www.jwatch.org/na46527/2018/05/21/should-we-anticoagulate-patients-with-isolated.
• Victor F Tapson, MD et al, Treatment, prognosis, and follow-up of acute pulmonary embolism in adults;
  Uptodate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-prognosis-and-follow-up-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults.