Como se atentar a um diagnóstico de insuficiência cardíaca na APS?

A insuficiência cardíaca está cada vez prevalente, tanto devido sua associação com o envelhecimento quanto a maior sobrevida que os tratamentos oferecem. Estima-se que no Reino Unido os gastos do National Health System com a insuficiência cardíaca cheguem a 4% do orçamento total, sendo assim o seu diagnóstico e manejo um problema de saúde pública.

Embora também prevalente na APS, é comum que o diagnóstico na atenção primária seja mais tardio que em outros serviços, levando o paciente a iniciar o tratamento mais tarde. Também confundem as queixas inespecíficas associadas (cansaço, fadiga, falta de ar), que podem ser atribuídas a outros problemas comuns, como anemia, doenças pulmonares e sintomas de origem emocional.

Quando suspeitar clinicamente?

• Nas queixas de cansaço. Sugere etiologia cardíaca quando é descrito como:

• • “Falta de ar”
  • Piora com esforço e/ou alivia com repouso
  • Piora com decúbito dorsal e/ou à noite
  • Associado a alterações no exame físico, como turgência jugular, hepatomegalia e edema de membros inferiores

Como confirmar o diagnóstico?

É importante lembrar que o diagnóstico de insuficiência cardíaca é clínico e o ecocardiograma tem a função de diferenciar o tipo e o grau de disfunção, sendo o padrão ouro para o diagnóstico. Na atenção primária, a disponibilidade desse exame é limitada, e os métodos mais prontamente disponíveis são o ECG e a radiografia de tórax. O eletrocardiograma normal torna o diagnóstico de insuficiência cardíaca pouco provável e a radiografia de tórax pode mostrar aumento de cavidades e congestão pulmonar, que também contribuem para a hipótese diagnóstica.

O profissional da atenção básica tem que estar atento a sintomas de insuficiência cardíaca em pacientes com fatores de risco e investigá-la brevemente. Ganha cada vez mais destaque o papel da dosagem do peptídeo natriurético cerebral (BNP), que tem relação direta com a gravidade do quadro. Sendo assim, os protocolos britânicos defendem que a prioridade na consulta com o especialista seja determinada pelos valores encontrados na medida do BNP.

Leia mais: Insuficiência cardíaca: quais riscos pacientes com ICFEN estão expostos?

No Brasil os pacientes com indicação de encaminhamento ao cardiologista são os que possuem classe funcional NYHA III e IV, ou seja, pacientes que sentem dispneia e cansaço em médios esforços já devem ser referenciados, assim como pacientes jovens (com menos de 40 anos). Nossa disponibilidade do BNP não é a mesma da Europa, infelizmente.

Por isso, os critérios de Framingham podem ser muito úteis ao médico da atenção primária:

MAIORES	MENORES
Dispneia paroxística noturna	Tosse noturna
Perda 4,5 kg/5 dias tratamento	Edema tornozelos bilateral
Turgência jugular patológica	Dispneia aos esforços
Estertores crepitantes	Hepatomegalia
Edema agudo de pulmão	Capacidade vital reduzida a 1/3 do normal
PVC > 16 cmH2O	Taquicardia > 120 bpm
Refluxo hepatojugular
Cardiomegalia no Rx
Galope de B3

Para o diagnóstico de IC são necessários 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 menores.

Desse modo, o médico generalista e/ou de família e comunidade deve estar atento aos fatores de risco para aquele paciente desenvolver insuficiência cardíaca, cogitá-la quando os sintomas vagos se apresentarem, e iniciar tratamento o mais precoce possível, a fim de melhorar a sobrevida.

Associada a essas orientações, é importante que a equipe de saúde esteja atenta sobre a gravidade e o prognóstico ruim, informando ao paciente suas limitações e visualizando essa pessoa como um paciente que precisa ser abordado por medidas dos cuidados paliativos, como identificar redes de apoio, seus laços de confiança, e o papel que a doença desempenha em sua vida.

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Referências:

• Taylor CJ. Diagnosing heart failure: challenges in primary care. Heart 2019 [Epub ahead of print] doi:10.1136/heartjnl-2018-314396.