A importância do exame físico no paciente com insuficiência cardíaca

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A história e o exame físico são os dois principais pilares da avaliação médica e, portanto, indispensáveis no seu dia a dia. Contudo, as novas tecnologias e a pressão por um atendimento mais rápido têm levado à popularização dos exames complementares em detrimento da avaliação médica clássica original. Um brilhante artigo publicado recentemente na JACC ressuscitou a importância do exame físico em uma das patologias mais comuns: a insuficiência cardíaca.

Quando recebemos um paciente com IC descompensada, há três ações que devem correr em paralelo, e que detalhamos em reportagem anterior e no nosso podcast:

1. A etiologia da IC
2. O fator descompensador
3. Medidas para compensar o paciente

É justamente neste item 3 que entra a caracterização do paciente pela Classificação de Stevenson:

 

O exame físico pode ajudar muito nesta classificação e, portanto, na definição da terapia inicial. Lembrem que os exames complementares podem demorar a ficar prontos e que nem sempre temos no nosso hospital os métodos complementares à disposição – quantos de vocês têm US point-of-care por exemplo na emergência do seu hospital? E se o aparelho estiver em uso?

No artigo, os autores argumentam que os métodos de avaliação do grau de congestão são mais precisos que aqueles de avaliação da perfusão. Além disso, eles são melhores para avaliar congestão sistêmica do que pulmonar. O artigo propõe a seguinte avaliação:

Parâmetro	Definição	Comentário
Turgência Jugular Patológica	≥ 10 cmH2O a 45 graus 1 mmHg = 1,36 cmH2O	Pode ser avaliada na jugular interna ou externa Identifica congestão e é parâmetro prognóstico
Refluxo Hepato-Jugular	> 3 cm na TJP após 10 seg de compressão abdominal	Identifica congestão e é parâmetro prognóstico
Ortopneia	Dispneia ao deitar	Os autores não citam a dispneia paroxística noturna, um sinal de maior especificidade para o diagnóstico de IC pelos critérios de Framingham
Bendopneia	Dispneia nos primeiros 30 seg ao inclinar o tronco pra frente O paciente deve estar sentado e inclinar o tronco para frente até encostar os dedos nos pés	Relação com congestão e má perfusão!
Valsalva	Na fase de strain, se a pressão arterial não cair, é sinal de IC	Relação com congestão

 

Parâmetro	Definição	Comentário
Pressão de pulso proporcional	(sistólica – diastólica) / sistólica	Se < 25% indica má perfusão
Oligúria	< 0,5 ml/kg/hora*	Fique atento ao paciente que faz síndrome cardiorrenal
Enchimento capilar periférico* (ECP)	≥ 3,5-5,0 seg	Preditor de choque cardiogênico
Shock index	FC / PA sistólica	Alterado ≥ 0,7

*Extrapolado de outros estudos, como população séptica, e não do artigo original da JACC.

Como vocês podem observar, o artigo não valoriza o edema periférico, a ascite e os estertores pulmonares, pois argumenta que são sinais crônicos e podem não indicar o estado volêmico e hemodinâmico agudo. Para os autores, teriam valor se associados com TJP. Na minha opinião, o edema e os estertores são ferramentas complementares muito importantes, mas devem ser avaliados no contexto clínico e em conjunto com os outros parâmetros das tabelas acima.

 

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Referências:

• Jennifer T, Thibodeau MD, MSCS, Mark H., Drazner MD, MSc. The Role of the Clinical Examination in Patients With Heart Failure. JACC: Heart Failure. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2018.04.005