Insuficiência cardíaca: quais riscos pacientes com ICFEN estão expostos?

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Insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal (ICFEN) é a forma mais comum de IC, afetando 3 milhões de adultos nos EUA, e prevalência tende a aumentar para 46% até 2030. Diabetes Melitus  tem incidência de aproximadamente 45% na ICFEN. Aproximadamente 30 milhões de americanos possuem DM, 84 milhões têm pré-diabetes, e a prevalência do DM tende a subir para 54% até 2030.

ICFEN

Dados de registro e estudos baseados na comunidade demonstraram que pacientes com ICFEN são mais frequentemente idosos, do sexo feminino, e com maior tendência a terem múltiplas comorbidades, incluindo hipertensão, diabetes, doença pulmonar, doença renal crônica e obesidade. O prognóstico da ICFEN é pobre, infelizmente, e comparável ao da IC com fração de ejeção reduzida (ICFER), com a mortalidade em um ano variando de 10 a 30%.

Pacientes com ICFEN têm taxas de reinternação por todas as causas maiores. A mortalidade devida às causas não-cardíacas são maiores na ICFEN do que na ICFER, devido à maior taxa de comorbidades. Morte súbita é culpada por cerca de 20% da mortalidade total em estudos recente de ICFEN e é mais comum entre o sexo masculino e diabéticos insulino-dependentes.

Dados de ensaios clínicos

O estudo CHARM seguiu 3023 pacientes com FE > 40% por um período médio de 37,7 meses. Paciente com DM tiveram mais sinais e sintomas de sobrecarga de volume, pior classe funcional, maior índice de massa corpórea (IMC) e maiores taxas de hipertensão, doença isquêmica, e pior função renal comparados aos não-diabéticos. DM foi associada com um aumento de duas vezes na mortalidade cardiovascular ou internação por IC, bem como ao aumento na mortalidade por todas as causas.

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O estudo DIG seguiu 987 pacientes com FE > 45% por 37 meses. DM foi associada com um aumento de 68% no risco de hospitalização ou morte por IC, bem como um aumento no risco de morte total. O estudo I-PRESERVE incluiu 4128 pacientes com FE > 45% por 4,1 anos. DM foi associada com um aumento do risco do desfecho composto por morte cardiovascular ou internação por IC, bem como da mortalidade por todas as causas.

O estudo RELAX seguiu 216 pacientes com FE > 50% por seis meses. Pacientes com DM tiveram aumento na massa ventricular esquerda e tiveram mais internações por causas cardíacas ou renais em seis meses. Os dados dos ensaios clínicos sugerem que DM na ICFEN é associada à multimorbidade, pobre classe funcional e capacidade de exercício, aumento de marcadores inflamatórios, fibrose, e disfunção endotelial, pior congestão, altas pressões de enchimento ventricular, e aumento na mortalidade e internações por IC.

ICFEN com ou sem DM

O GWTG-HF é um registro nacional, hospitalar, lançado como uma inciativa para melhora da qualidade do tratamento pela American Heart Association em 2005. Eles conduziram uma coorte retrospectiva de 232656 pacientes com ICFEN (FE > 50%) internados por nova IC ou piora de IC entre 2006 e 2017. Pacientes com ICFEN e DM tiveram maior tendência a serem jovens, do sexo masculino, não-brancos, e tinham maiores taxas de hipertensão, hiperlipidemia, doença pulmonar obstrutiva crônica/asma, acidente vascular cerebral/ataque isquêmico transitório, doença vascular periférica, história de isquemia, IC prévia, insuficiência renal, anemia, e depressão. Pacientes com DM tinham maior pressão arterial sistólica, peso, IMC na internação e na alta, mas baixo peptídeo natriurético tipo B (BNP) comparados aos não-diabéticos. DM foi associada a uma internação mais longa e significativa menor chance de alta, bem como a uma maior taxa de readmissão em 30 dias e readmissão por IC.

Mecanismos potenciais e alvos terapêuticos

Hiperglicemia na DM causa regulação mais alta do cotransportador Na-glicose 2 levando ao aumento da absorção proximal renal de sódio, expansão do volume, e resposta diminuída aos diuréticos. Recentes ensaios clínicos usando inibidores do cotransportador Na-glicose 2 mostraram efeitos promissores nos desfechos de IC e DM. No estudo EMPA-REG OUTCOME BI 10773, a empaglifozina foi associada não só a uma redução nos desfechos adversos maiores cardiovasculares, mas também com uma significativa redução nas internações por IC.

Agonistas do peptídeo 1 glucagon-like são uma classe de anti-hiperglicêmicos que mostrou in vivo e em humanos uma redução da aterosclerose, inflamação e disfunção endotelial. Finalmente, a inibição da neprisilina, uma enzima que quebra peptídeos natriuréticos, pode restaurar os níveis de GMPc, levando ao aumento da ativação da proteína G, que tem efeitos em cascata melhorando a função endotelial e diminuindo a rigidez do cardiomiócito. O uso de sacubitril/valsartan, um inibidor da angiotensina e neprisilina, vai ser testado na ICFEN no estudo PARAGON-HF.

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Referências:

• McHugh et al. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction and Diabetes JACC State-of-the-Art Review. JACC VOL. 73, NO 5, 2019, pg 602-11. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.033