CBC 2024: Fibrilação atrial e prevenção do AVC 

Sem dúvidas, a fibrilação atrial (FA) é um dos temas mais debatidos no Congresso Brasileiro de Cardiologia. A palestra sobre o assunto no primeiro dia de evento abordou, principalmente, as estratégias de prevenção de AVC em pacientes com FA, com spoiler da diretriz brasileira que ainda será lançada esse ano.   

Epidemiologia 

Destaque foi dado para a ascensão rápida da prevalência da FA nas últimas décadas. A AHA estima que, em 2030, 13 milhões de americanos terão FA. 

Importância do tema 

A fibrilação atrial aumenta o risco de IAM, AVC, demência, insuficiência cardíaca e mortalidade cardiovascular. Em relação ao AVC, o risco aumenta em 2,4 vezes. 

Erros comuns na prescrição dos anticoagulantes na FA 

1) Não individualizar tratamento na FA subclínica 

Definição de FA subclínica: Pacientes assintomáticos com ritmo atrial acelerado em dispositivos cardíacos implantáveis ou com ritmo irregular sem visualização de onda P em dispositivos portáteis.  

Foi citado o estudo ASSERT, que mostrou que pacientes com FA subclínica têm maior risco de eventos tromboembólicos, e o estudo ARTESIA, que comprovou benefício do uso da apixabana nesse cenário.  

A mensagem passada foi a de que a anticoagulação (com apixabana ou edoxabana) nos pacientes com FA subclínica pode ser considerada. Essa decisão deve ser INDIVIDUALIZADA, considerando risco de sangramento e de evento tromboembólico, assim como o tempo de arritmia.  

2) Usar risco de sangramento para decisão de ACO 

Esse é um erro grande, já que os escores CHADSVA e HASBLED se sobrepõem em muitos fatores. Sendo assim, pacientes com alto risco tromboembólico geralmente têm também alto risco de sangramento.  

Por isso, o escore HASBLED deve ser usado apenas para nortear o acompanhamento e determinar periodicidade de reavaliações clínicas. Além disso, foi lembrada a importância de se buscar e controlar os fatores que aumentam o risco de sangramento, como: hipertensão arterial, uso concomitante de antiagregantes, uso de álcool, corticoide, etc. 

3) Usar subdose da medicação para evitar sangramento 

Aqui a mensagem foi: Sempre checar os critérios de redução de dose dos DOACS, já que cada um tem critérios específicos. 

Dados recentes mostram que 25% pacientes usam dose off-label de anticoagulantes, sendo que, desses, vinte por cento usa subdose por medo do médico prescritor de efeitos adversos. Essa prática foi desencorajada, já que ela não diminui o risco de sangramento e também não protege o paciente dos eventos tromboembólicos. 

4) Acreditar que a prevenção de eventos tromboembólicos é igual a anticoagulação, exclusivamente 

Não devemos esquecer das outras opções, principalmente nos pacientes com contraindicações aos anticoagulantes, como a oclusão do apêndice atrial esquerdo. 

ESC 2024: Rastrear fibrilação atrial reduz ocorrência de AVC?

Oclusão do apêndice atrial esquerdo 

Tema importante, já que 90% dos trombos se originam no apêndice atrial esquerdo (AAE). Nesse momento da palestra, foi destacado que o padrão ouro, na FA, é a anticoagualação oral, mas se houver falha do tratamento ou se o paciente sangrar, deve-se considerar a oclusão do AE (OAAE). A preferência é pelo procedimento percutâneo, sendo o tratamento cirúrgico reservado apenas para pacientes que já possuem outra indicação cirúrgica.  

Discutiu-se tamabém sobre os casos de AVCi em pacientes que foram submetidos à oclusão. Os estudos mostram que o AVC em pacientes sem oclusão costumam ser mais graves. As explicações são as de que nos pacientes sem OAAE são formados trombos maiores e ocorre mais transformação hemorrágica.  

O procedimento tem sucesso em 98% dos casos (estudo SURPASS) e é seguro. Complicações graves, como derrame pericárdico, ocorrem em menos de 0,5% dos casos. 

Após o procedimento, os pacientes podem receber anticoagulação, dupla antiagregação, um antiagregante ou até mesmo ficar sem medicação a depender do risco de sangramento – a decisão deve ser individualizada.  

Na diretriz brasileira, que será lançada ainda esse ano, a oclusão do AE receberá indicação IIA nos casos de contraindicação aos anticoagulantes.  

A mensagem que fica, então, é a de que a oclusão do apêndice atrial esquerdo reduz AVC e morte e deve ser considerada nos pacientes com FA e contraindicação à anticoagulação oral. 

No ESC 2024 foi apresentada uma nova diretriz de fibrilação atrial. Confira!