Carga pressórica cumulativa e risco cardiovascular em pacientes diabéticos

Pacientes hipertensos têm o controle pressórico avaliado com base em medidas de pressão arterial (PA) isoladas, medidas em um momento único e consideradas adequadas quando estão abaixo de um valor de corte pré-definido. Esta abordagem pode não ser tão adequada, pois as medidas de PA variam ao longo do tempo e nem sempre a última medida reflete o controle pressórico real. 

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O tempo que o paciente permanece abaixo da meta de pressão é conhecido como tempo no alvo, com a sigla TITRE (do inglês, Time on Target) e é um novo marcador de risco cardiovascular. Esse marcador incorpora o tempo em que a pressão fica na meta, porém não avalia a magnitude da elevação da PA. A carga pressórica, que é o tempo em que o paciente fica acima da meta durante as 24 horas, poderia trazer informações interessantes, porém também não avaliar a magnitude da elevação da PA. 

Baseado nisso, surgiu o conceito de carga pressórica cumulativa, medida que relaciona a magnitude do aumento da PA ao longo do tempo e que parece ter relação com lesão de órgão alvo. Essa medida é definida como a área sob a curva expressa em unidade de mmHg pelo tempo. Porém, há poucos estudos sobre este assunto. 

Foi feito, então, um estudo com o objetivo de estimar a associação entre carga de pressão sistólica cumulativa ao longo de 24 meses e eventos cardiovasculares maiores. Outro objetivo é, também, determinar se esta medida é um preditor de eventos melhor que PA sistólica (PAS) média, TITRE de PAS e variabilidade das medidas de PAS isoladas em consultas (desvio padrão). 

Métodos

O estudo foi controlado e randomizado, em formato 2 x 2. Avaliou os efeitos do tratamento de hipertensão e de diabetes em desfechos vasculares em pacientes com diabetes tipo 2. 

Foram randomizados 11140 pacientes com diabetes tipo 2 e alto risco cardiovascular, em 215 centros de 20 países. Metade dos participantes recebia dose fixa de perindopril 4mg associado a indapamida 1,25mg ou placebo e glicazida, com o objetivo de controle intensivo do diabetes (alvo de hemoglobina glicada menor que 6,5%) ou controle de diabetes com tratamento padrão do local. Após o término do estudo, 8494 pacientes continuaram sendo acompanhados no longo prazo. 

Para esta análise, foram incluídos 9338 participantes, que tiveram medidas de PAS em 6 ocasiões: 3, 4, 6, 12, 18 e 24 meses. O corte de PAS foi definido em 130 mmHg, baseado nas diretrizes mais atuais. A medida TITRE de PAS foi calculada como a porcentagem de tempo abaixo da PA alvo ao longo do seguimento.

A PAS média foi calculada pela média das medidas em cada ocasião e o desvio padrão da PAS, calculado a partir das mesmas seis medidas. A medida de PAS longitudinal foi estimada com base em interpolação linear, o que possibilitou o cálculo da carga de pressão sistólica cumulativa. 

O seguimento foi realizado por 24 meses ou até a ocorrência do primeiro evento cardiovascular que compunha o desfecho primário do estudo: morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal e acidente vascular cerebral (AVC) não fatal. O desfecho secundário eram os componentes do desfecho primário e mortalidade por todas as causas. 

Resultados 

Quanto às características dos pacientes, a idade média era de 65 anos e 42% eram mulheres. Ao avaliar os pacientes com maior carga de pressão sistólica cumulativa, estes eram mais velhos (67 x 65 anos) e com maior prevalência de fatores de risco cardiovasculares tradicionais, exceto história de doença coronária e tabagismo, mais comuns nos com menor carga de pressão sistólica cumulativa. 

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A medida de carga de pressão sistólica cumulativa teve forte correlação com PAS média e TITRE de PAS, porém não teve relação com desvio padrão da PAS. 

Dos 9.338 pacientes, 217 tiveram um evento cardiovascular maior em 2 anos. No seguimento médio de 7,6 anos 1649 pacientes tiveram um evento cardiovascular maior e 1615 morreram, sendo 660 por morte cardiovascular, 491 por IAM e 674 por AVC. O risco de ter um evento cardiovascular maior aumentou de forma linear com o aumento da carga de pressão sistólica cumulativa (p < 0,001), com o quartil mais alto associado a 24% de risco de evento cardiovascular maior comparado ao quartil mais baixo.

Tendência semelhante foi observada para mortalidade por todas as causas (p = 0,001), mortalidade cardiovascular (p < 0,001) e IAM (p < 0,001), porém não para AVC (p = 0,492). 

Cada aumento na carga de pressão sistólica cumulativa foi associado com aumento de 14% no risco de eventos cardiovasculares maiores (HR 1,14; IC95% 1,09-1,20), 13% no risco de mortalidade por todas as causas (HR 1,13; IC95% 1,13-1,18), 19% no risco de IAM (HR 1,19; IC95% 1,10-1,29) e 10% no risco de AVC (HR 1,10; IC95% 1,02-1,18).

Níveis mais altos das outras medidas de PAS também foram associados a maior risco de desfecho primário e secundário, exceto TITRE de PAS em relação À mortalidade por todas as causas e AVC e o desvio padrão da PAS em relação a AVC. 

A carga de pressão sistólica cumulativa se manteve como preditor independente de risco, mesmo após ajuste para os fatores de risco tradicionais. 

Considerações 

Neste estudo, a carga de pressão sistólica cumulativa foi associada à ocorrência de eventos cardiovasculares e mortalidade em pacientes diabéticos, independente de outros fatores de risco.  

Essa medida incorpora tanto a duração quanto a magnitude da exposição à PAS em uma única medida e mostrou ser um preditor de risco superior às outras medidas que avaliam a PA, o que mostra sua importância e possível contribuição futura em algoritmos de predição de risco.

Mensagem prática 

Estes dados também reforçam a necessidade de se tratar a hipertensão de forma precoce, no intuito de minimizar a exposição prolongada a níveis de PAS aumentados, seja com medidas não farmacológicas ou associado a medicação, caso indicado.

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