Apixabana em pacientes em terapia substitutiva renal: é seguro?

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Apesar de ainda não ter sido aprovado para uso em pacientes em estágio 5 de disfunção renal (clearance de creatinina < 15 ml/min) e de haver ajuste de dose para disfunção renal, desde o ano passado já saíram na literatura pequenos estudos envolvendo a farmacodinâmica/farmacocinética da apixabana em pacientes renais crônicos (IRC) em hemodiálise (HD) ou diálise peritoneal (DP). Nesses pacientes, quando há indicação de anticoagulação, a opção utilizada tende a ser a varfarina, que está associada a risco de sangramento considerável. Seria a apixabana uma alternativa segura e eficaz?

Foi publicado recentemente no Circulation um estudo de coorte retrospectiva envolvendo beneficiários do Medicare entre 2010 e 2015 incluídos no registro de doença renal norte-americano, ou seja, com DRC em HD/DP e com fibrilação atrial/flutter atrial (FA não-valvar) e indicação de anticoagulação, totalizando 25.523 pacientes. O estudo comparou os pacientes em uso de apixabana (2.351 pacientes) com varfarina (23.172 pacientes) quanto aos eventos tromboembólicos e sangramentos.

*OBS: os pacientes usuários de varfarina que, durante período mencionado acima, tiveram sua medicação trocada por apixabana, foram analisados apenas no grupo apixabana a partir da data da prescrição desta.

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APIXABANA EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS

Os seguintes desfechos foram analisados: AVE isquêmico/ embolia sistêmica, sangramento maior, sangramento gastrointestinal, sangramento intracraniano e morte. As coortes foram equiparadas através de escore prognóstico envolvendo múltiplas variáveis, sendo então um paciente em uso apixabana comparado com três pacientes em uso de varfarina com escores prognósticos equivalentes.

Resultados:

– Média de idade 68 anos. Apenas 5% em diálise peritoneal.
– Cerca de 33,2% dos pacientes já tinha tido AVE e 9,9% já tinha tido sangramento maior.
– O escore CHA2DS2VASc médio foi próximo de 5.
– As taxas de AVEi/embolia sistêmica foram: 12,4 Vs. 11,8 pacientes-ano para apixabana e varfarina, respectivamente.
– As taxas de sangramento maior foram: 19,7 Vs. 22,9 pacientes-ano para apixabana e varfarina, respectivamente.
– Não houve diferenças significativas nas taxas de sangramento gastrointestinal e intracraniano entre os dois grupos.
– Houve uma leve tendência a menor risco de mortalidade com apixabana: HR 0.85 (95% IC 0.71-1.01; P=0.06);
*OBS2: quanto às doses de apixabana: 44% usou 5 mg 2x/dia e 56% usou 2,5 mg 2x/dia.
– No subgrupo que usou dose “cheia” de apixabana, os riscos para AVE/embolia, sangramento maior e morte foram menores quando comparados ao grupo da varfarina.
– AVEi/embolia: HR 0.64 (95% IC 0.42-0.97; P=0.04).
– Sangramento maior: HR 0.71 (95% IC 0.53-0.95; P=0.02).
– Morte: HR 0.63 (95% IC 0.46-0.85; P=0.003).
– No subgrupo que usou 2,5 mg 2x/dia, só houve risco reduzido para sangramento maior.

Conclusão

Esse estudo sugere que a apixabana pode ser uma alternativa viável à varfarina para pacientes com IRC em terapia substitutiva renal (TRS) mesmo em dose cheia. A porcentagem baixa de pacientes em DP dificulta a associação desses dados para este subtipo de paciente. No entanto, vale ressaltar que houve muita perda de seguimento no estudo (por má adesão principalmente) e que a taxa em absoluto de sangramento intracraniano foi cerca de dez vezes o encontrado no estudo que fundamentou a aprovação da apixabana. Ou seja, doente em TRS em uso de anticoagulantes é sempre de alto risco para sangramentos. Por fim, não foram avaliados peso e adequação da dose de apixabana para os diferentes pacientes e nem se a dose terapêutica da varfarina estava correta (pelo valor do INR). São necessários estudos prospectivos randomizados para melhor avaliação da eficácia da apixabana nessa população-alvo desse estudo.

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Referências:

• Siontis, MD et al: Outcomes Associated with Apixaban Use in End-Stage Kidney Disease. Patients with Atrial Fibrillation in the United States; Circulation 2018 Jun 28. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035418