Complexo protrombínico ativado em usuários de apixabana: uma série de casos

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Viemos acompanhando na última década um grande aumento no arsenal terapêutico anticoagulante. O envelhecimento populacional e consequente aumento da prevalência de casos de fibrilação atrial contribuiu, entre outros fatores, com o aumento do número de pacientes em uso dessas medicações. No entanto, diante da necessidade de um procedimento cirúrgico de urgência/emergência, o que fazer para o paciente não apresentar sangramento importante? Como antagonizar os efeitos de tais medicamentos?

A indústria farmacêutica vem investindo no desenvolvimento de antídotos para os novos anticoagulantes orais (NOACs – em inglês), mas ainda não há um aprovado para apixabana. O andexanet é um potencial antídoto para os inibidores do fator Xa (como apixabana, rivaroxabana, etc), mas que ainda não foi aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA).

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O Journal of Medical Case Reports publicou uma série de três casos de pacientes do sexo masculino, entre 60 e 70 anos e usuários de apixabana (5mg de 12/12h) com indicação de cirurgia cardiovascular de emergência que receberam 25 a 29 UI de concentrado complexo protrombínico ativado (fator II, IX e X + fator VII ativado) 10 minutos antes da heparinização e início da CEC para a realização da cirurgia. Análise da anticoagulação foi feita (clínica e laboratorialmente) antes da cirurgia, durante e depois. Os exames realizados foram: dosagem de atividade anti-Xa, tromboelastometria rotacional (TR), tempo de coagulação, tempo de formação do coágulo, TAP e PTTa.

1º caso -> Troca valvar aórtica.
2º caso -> Transplante cardíaco.
3º caso -> Dissecção aórtica tipo A (envolve aorta ascendente) – esta sem dosagem de TR por heparinização pré-realização do exame.

Nos dois primeiros casos, os exames pré e pós mostraram uma melhora nos tempos de coagulação (TC) e tempo de formação do coágulo (TFC):

Paciente 1:

• TC 1900s para 740s
• TFC 353s para 191s

Paciente 2:

• TC 1482s para 807s
• TFC 353s para 159s

OBS1. Um TC de indivíduos sadios é em torno 705s ( 495s a 915s);
OBS2. Sem relato de sangramentos maiores e/ou eventos tromboembólicos no período.

O terceiro paciente apresentou sangramento importante (tamponamento cardíaco) no pós-operatório imediato, necessitando de politransfusão de hemocomponentes e de revisão cirúrgica duas vezes. Não houve complicações tromboembólicas.

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Conclusão

Em pacientes em uso de apixabana e com necessidade de cirurgia cardiovascular de urgência, enquanto não dispomos de antídoto viável específico para esta droga, o complexo protrombínico pode ser um potencial antagonizador dos efeitos anticoagulantes. Este é uma pequena série de casos e obviamente que serve apenas para formular hipóteses que motivem estudos maiores e mais robustos sobre o assunto. O uso de exames que simulam de forma melhor a coagulação in vivo como tromboelastometria rotacional é um ponto forte na informação levantada acerca dos dois primeiros pacientes.

O paciente em uso de NOAcs tende a ser cada vez mais parte do dia a dia de grandes cirurgias de emergência. Vale ressaltar que mesmo que o “andexanet” seja aprovado, sua utilidade em cenário de cirurgia cardíaca com CEC não é favorável, pois ele não é um antagonista específico de inibidores do fator Xa, sendo capaz de antagonizar a heparinização que o procedimento requer.

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Referências:

• Schultz et al; Activated prothrombin complexvconcentrate to reverse the factor Xa inhibitor (apixaban) effect before emergency surgery: a case series; Journal of Medical Case Reports (2018) 12:138. https://doi.org/10.1186/s13256-018-1660-9