Acetazolamida na resistência diurética 

O escore BAN-ADHF (blood urea nitrogen, atrial fibrillation, natriuretic peptide in acute decompensated heart failure) identifica pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ADHF) que apresentam eficiência diurética reduzida. Estudos sugerem que o escore BAN-ADHF pode identificar uma proporção de pacientes resistentes a diuréticos, que podem ter sido subdosados com diuréticos de alça ou que podem se beneficiar de terapias adjuvantes após a alta hospitalar. 

No estudo de hoje, subanálise do ADVOR, publicado recentemente no JACC, buscou-se avaliar uma versão modificada do escore BAN-ADHF sua associação com descongestão, natriurese, débito urinário e níveis de bicarbonato, bem como o impacto da adição de acetazolamida em pacientes hospitalizados com ADHF recebendo diuréticos de alça intravenosos. 

Relembrando, o estudo ADVOR foi apresentado no Congresso europeu de 2022 e teve como objetivo avaliar se a utilização de acetazolamida EV associada à terapia padrão com diuréticos de alça via endovenosa levaria a maior sucesso na melhora da congestão em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Foi um estudo multicêntrico, randomizado, placebo controlado e duplo cego, que incluiu pacientes com IC descompensada com pelo menos um sinal de sobrecarga volêmica confirmado por exame de imagem com mais de um mês de uso de diuréticos de alça e NT-próBNP > 1.000 pg/mL ou BNP > 250 pg/mL. Os critérios de exclusão eram uso prévio da medicação, uso de iSGLT2 (a medicação não era recomendada de rotina no início do estudo), pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg e TFG menor que 20 mL/min. O estudo mostrou ausência de congestão em 42% dos pacientes do grupo acetazolamida e 30% do grupo placebo. 

Essa subanálise usou uma versão modificada do escore BAN-ADHF, calculada a partir de sete variáveis clínicas, incluindo valores laboratoriais (NT-proBNP, creatinina, ureia), comorbidades (fibrilação atrial, hipertensão), pressão arterial diastólica e dose domiciliar de diurético (equivalente de furosemida). A hospitalização prévia por insuficiência cardíaca nos últimos 12 meses não estava disponível no ADVOR e, portanto, não foi incluída. 

A coorte foi estratificada de acordo com o escore BAN-ADHF modificado: ≤ 12 versus > 12. 

O desfecho primário do estudo ADVOR foi definido como descongestão bem-sucedida, ou seja, ausência de sinais de sobrecarga volêmica na manhã do terceiro dia após a randomização, sem necessidade de escalonamento das terapias descongestivas devido à baixa eficácia do diurético de alça. 

Os principais desfechos secundários desta análise incluíram excreção urinária de sódio, débito urinário total, bicarbonato sérico e escore diário de congestão. 

Efeito da acetazolamida vs placebo nas respostas diuréticas estratificadas pelos escores BAN-ADHF 

Pacientes com escores BAN-ADHF mais altos (> 12; n = 196, correspondendo a 37,8% da coorte) apresentaram perfis clínicos significativamente piores em todos os 7 componentes do escore em comparação com aqueles com escores BAN-ADHF menores. Os grupos foram equilibrados em relação ao uso de acetazolamida. 

Nos dois primeiros dias após a randomização, os pacientes com escores BAN-ADHF mais altos apresentaram menor natriurese e menor diurese.  

A adição de acetazolamida esteve associada a aumento da natriurese em 72 horas em comparação ao placebo, tanto nos grupos com escores altos quanto baixos. No entanto, o aumento da diurese em 72 horas foi observado apenas entre os pacientes com escores BAN-ADHF baixos. 

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Observou-se um aumento progressivo dos níveis de bicarbonato ao longo do tempo no grupo placebo: entre os pacientes com escore BAN-ADHF ≤ 12, a proporção com bicarbonato elevado aumentou de 43,2% no basal para 77,8% no Dia 3 no grupo placebo, enquanto nenhum aumento foi observado no grupo acetazolamida. 

Efeito da acetazolamida vs placebo na descongestão estratificada pelos escores BAN-ADHF 

Entre os pacientes com escores BAN-ADHF altos, o escore médio de congestão (IC 95%) diminuiu de 4,42 para 2,70 no Dia 3 nos pacientes tratados com acetazolamida, enquanto no grupo placebo os escores diminuíram de 4,86 para 3,74 no mesmo período. 

De modo semelhante, entre os pacientes com escores BAN-ADHF baixos, a acetazolamida reduziu o escore de congestão de 4,27  no basal para 2,20 no Dia 3, enquanto o grupo placebo apresentou redução de 4,21 para 2,49 no mesmo período. 

Embora a interação entre acetazolamida e estratos BAN-ADHF não tenha alcançado significância estatística, a direção do efeito sugere que o benefício é mantido em pacientes de maior risco, embora mais dados sejam necessários para confirmação definitiva. 

Conclusão 

Na versão modificada do escore BAN-ADHF, existe a associação entre escores mais altos e pior perfil cardiorrenal. Além disso, pacientes com escores BAN-ADHF elevados (isto é, resistentes a diuréticos) tratados com acetazolamida adjuvante alcançaram níveis de diurese e natriurese equivalentes aos obtidos por pacientes com escores baixos tratados apenas com diuréticos de alça. 

Portanto, considerar o uso de acetazolamida adjuvante de forma precoce junto ao regime de diuréticos de alça intravenosos é particularmente relevante em pacientes com escores BAN-ADHF elevados.

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