Terapia quádrupla na insuficiência cardíaca: rápida otimização, viável na prática?

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) continua sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade cardiovascular, apesar dos avanços relacionados à terapia modificadora de prognóstico. As diretrizes atuais recomendam a rápida introdução e titulação de quatro classes farmacológicas fundamentais: inibidores do sistema renina-angiotensina (IECA, BRA ou INRA), betabloqueadores, antagonistas dos receptores mineralocorticoides e inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2). Será que essa abordagem é viável do ponto de vista prático?  

Estudo 

O TITRATE-HF (Newly diagnosed heart failure with reduced ejection fraction: timing, sequencing, and titration of guideline-recommended medical therapy) foi conduzido em 48 hospitais holandeses e avaliou a viabilidade da introdução e titulação das quatro classes recomendadas pelas diretrizes em pacientes com ICFER de início recente. Houve o acompanhamento prospectivo de 1.508 pacientes com ICFER de início recente (de novo) por seis meses e registro de todas as mudanças relacionadas as medicações. A idade mediana foi de 70 anos, sendo a maioria homens (31% eram mulheres), e 52% não usavam nenhuma das classes antes do diagnóstico. A mediana de fração de ejeção foi de 30%. 

Resultados 

O estudo demonstrou que, em até seis semanas após o diagnóstico, 46% dos pacientes haviam iniciado as quatro classes medicamentosas, e 66% faziam o esquema aos seis meses. No entanto, apenas 1,3% dos pacientes atingiram as doses-alvo completas de todas as medicações após seis meses.  

Outros dados importantes: 

• O iSGLT2 foi a classe com melhor adesão e manutenção de dose; 
• O sequenciamento mais comum foi a forma tradicional: Inibidores do sistema renina-angiotensina >> betabloqueador >>antagonistas dos receptores mineralocorticoides >> inibidor do cotransportador sódio-glicose tipo 2; 
• A titulação ativa ocorreu principalmente nas primeiras 6 semanas, reduzindo acentuadamente após esse período inicial. 
• Muitos casos de interrupção do tratamento não tinham justificativa clínica documentada e quando ocorreu, foi por hipotensão (inibidores do sistema renina-angiotensina, betabloqueador), bradicardia (betabloqueador), hipercalemia (antagonistas dos receptores mineralocorticoides), infecções urinárias (inibidor do cotransportador sódio-glicose tipo 2); 
• A reintrodução foi bem-sucedida em mais de 80% dos casos. 
• Os motivos para não atingir a dose-alvo foi por presença de efeitos colaterais ou intolerância (até 37% dos casos) e aceitação de dose subótima por parte do médico (até 47% dos casos); 
• Mais de 80% dos profissionais referiram barreiras centradas no paciente, como hipotensão e disfunção renal. Barreiras relacionadas ao sistema de saúde (tempo limitado em consultas ambulatoriais) e à conduta médica (aceitação de dose subótima sem justificativa) também foram relatadas. 

Considerações finais: terapia quádrupla na insuficiência cardíaca 

Não houve diferença significativa nos desfechos combinados de mortalidade e hospitalização entre os pacientes que receberam terapia quádrupla em seis semanas e os que não receberam. A sobrevida livre de eventos foi praticamente idêntica entre os grupos: 92,7% no grupo com terapia quádrupla precoce e 92,8% no grupo sem essa terapia (P = 0,96). Esse achado deve ser interpretado levando-se em conta a limitação do desenho observacional e o curto tempo de seguimento.  

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A otimização da terapia quádrupla da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) representa um desafio na prática clínica, pois há dificuldades relacionadas aos efeitos adversos das próprias medicações e à inércia terapêutica por parte dos profissionais de saúde. O estudo sugere que o obstáculo maior não está na otimização inicial, mas sim em superar barreiras clínicas, logísticas e comportamentais que dificultam o ajuste seguro e progressivo das medicações.