ACC orienta a prescrição de exercício na prevenção cardíaca primária e secundária

A prescrição de exercício segue pouco incorporada à rotina cardiovascular, embora a atividade física regular seja pilar da prevenção e do tratamento das doenças do coração. A baixa aptidão cardiorrespiratória prediz desfechos adversos com força igual ou superior à de tabagismo, hipertensão, dislipidemia e diabetes, e muitos médicos recebem pouco treinamento formal para orientar exercício. O exercício reduz a frequência cardíaca de repouso, eleva o tônus parassimpático e atenua a vasoconstrição coronariana, além de atuar sobre fatores de risco clássicos, como hipertensão e diabetes. 

Para aproximar evidência e consultório, o American College of Cardiology (ACC) publicou um documento sobre prescrição de exercício para a saúde cardiovascular em adultos. O texto traz recomendações de consenso, sem classes de recomendação formais. O documento engloba pacientes com doença coronariana, doença arterial periférica, insuficiência cardíaca (IC), cardiomiopatias, hipertensão, obesidade, cardiopatia congênita , idosos, testes de esforço e dispositivos vestíveis. 

Recomendações gerais para prescrição em todos os perfis cardiovasculares 

Recomenda-se individualizar a prescrição conforme condição cardiovascular, capacidade funcional, metas e objetivos, sintomas, medicações, comorbidades e preferências, estruturando-a por frequência, intensidade, tempo, tipo e progressão. Para a maioria dos adultos, inclusive com doença estável, recomenda-se exercício aeróbico de 3 a 5 dias por semana, por 20 a 60 minutos, c moderada a intensa A meta mínima é de 150 minutos semanais de atividade moderada ou 75 minutos de atividade intensa, com ganhos adicionais até cerca de 300 e 150 minutos, respectivamente. 

A relação dose-resposta é não linear, e o maior benefício absoluto ocorre quando o sedentário passa a se mover. Cerca de 7.000 passos por dia associaram-se a risco 47% menor de morte total e cardiovascular em comparação com 2.000, e o documento admite metas de 4.000 a 8.000 passos diários para pessoas saudáveis. 

A intensidade pode ser guiada por frequência cardíaca, METs, sintomas, limiares da ergoespirometria ou percepção de esforço, com valores de 12 a 14 na escala de Borg bem tolerados na doença estável. Recomenda-se associar treino resistido ao menos duas vezes por semana, com 1 a 3 séries de 8 a 12 repetições . Valvopatias, miocardite, pericardite e cardiomiopatias genéticas exigem avaliação de especialista. 

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Encaminhar à reabilitação cardíaca e adaptar o treino a depender de cada cardiopatia ou comorbidade 

A reabilitação cardíaca permanece primeira linha na doença coronariana após infarto recente, angioplastia, cirurgia de revascularização, angina estável ou dissecção espontânea de coronária. Após síndrome coronariana aguda, a diretriz de 2025 coloca a reabilitação como classe 1, com base em metanálise de 47 ensaios que mostrou redução de 26% na mortalidade cardíaca e de 18% nas internações, sem diferença em morte total ou infarto. A reabilitação domiciliar recebeu recomendação 2a para quem não consegue frequentar o centro de reabilitação. Na angina estável, recomenda-se exercícios abaixo do limiar de desconforto e a nitroglicerina antes do esforço pode aumentar a carga tolerada. 

Na doença arterial periférica com claudicação, o exercício supervisionado ou estruturado é primeira linha de tratamento, com caminhadas em séries até dor moderada ou quase máxima, intercaladas com repouso. Na IC com fração de ejeção reduzida e estável, o HF-ACTION mostrou redução de 11% em morte ou hospitalização, enquanto na IC com fração de ejeção preservada há ganho funcional, mas impacto incerto em eventos. 

Na hipertensão, tanto treinos aeróbicos, quanto intervalados e combinados reduzem a pressão na avaliação de 24 horas. Deve-se evitar exercícios quando a pressão de repouso está acima de 200/110 mmHg . Na cardiomiopatia hipertrófica, o exercício recreativo leve a moderado é seguro em muitos casos. e na miocardite sintomática, considera-se restringir esforço intenso por 3 a 6 meses, podendo ser retomado após. 

Na obesidade, a perda de peso é aumentada significativamente quando exercício e dieta se combinam, preferindo-se caminhada em intensidade moderada. Em idosos frágeis, treinam-se força, equilíbrio e mobilidade antes do componente aeróbico. 

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Quando pedir teste de esforço antes de iniciar o treinamento? 

Em contraste com práticas de décadas anteriores, o teste ergométrico deixou de ser exigido rotineiramente antes do exercício em pacientes assintomáticos ou clinicamente estáveis. Sustentam essa posição o baixo risco absoluto, os falsos-positivos, o baixo valor preditivo para infarto e morte súbita e o possível desestímulo ao início da atividade. 

Os testes complementares, no geral, não são recomendados de rotina e, quando realizados, podem auxiliar na determinação da capacidade funcional de base, identificar isquemia, arritmias, respostas pressóricas anormais e guiar o início e progressão do exercício de forma segura. Os testes que podem ser realizados são o teste ergométrico em esteira, o teste de caminhada de 6 minutos e o teste de esforço cardiopulmonar. 

Considera-se realizá-los quando há sintomas, piora clínica recente ou plano de atividade vigorosa que levantem dúvidas de segurança, como no infarto recente e na IC em que a ergoespirometria é o método preferido. Na cardiomiopatia hipertrófica e na cardiopatia congênita , o teste pode ser necessário para fins diagnósticos. Entre as contraindicações absolutas estão infarto nos últimos dois dias, angina instável, estenose aórtica grave sintomática, IC descompensada, miocardite ou pericardite aguda e dissecção aguda de aorta. 

Ganho de pelo menos 1 MET no teste de esforço ou aumento superior a 50 metros no teste de caminhada de 6 minutos indica efeito de treinamento. Sintomas novos durante o exercício, sobretudo sugestivos de isquemia, exigem interromper a rotina e buscar avaliação. 

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Dispositivos vestíveis aumentam os passos diários, mas lacunas de evidência persistem 

Os dispositivos vestíveis podem complementar o aconselhamento e a reabilitação, apoiando automonitoramento, metas e retorno em tempo real, e modelos domiciliares, virtuais ou híbridos podem estender o cuidado a quem enfrenta barreiras de acesso. Contudo, um terço dos usuários abandona o aparelho em seis meses, e o efeito não se mostrou significativo em grupos de baixo nível socioeconômico, o que exige atenção a custo e letramento digital. 

Os estudos com esses dispositivos ainda são na maioria observacionais, sem dados sobre desfechos em prevenção primária e com pouca informação sobre adesão no longo prazo, presença de múltiplas comorbidades e sobre custo-efetividade.  

Para o médico de ambulatório, a mensagem é tratar a prescrição de exercício como parte do tratamento cardiovascular, perguntando sobre atividade física em toda consulta, orientando a meta semanal e orientando o tipo de exercício a ser realizado. É importante individualizar a indicação de exames complementares, não recomendados de rotina. No contexto brasileiro, encaminhar à reabilitação cardíaca quem tem indicação, recorrer a programas de reabilitação domiciliares ou comunitários quando o acesso ao centro for limitado e reservar o teste de esforço a sintomáticos, instáveis ou candidatos a atividade vigorosa são condutas que traduzem o documento para a prática. 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.